Заключение

Развитие и распространение страхования профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем в здравоохранении. Она связана с насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты, как пациентов, гак и лиц, оказывающих медицинскую помощь. В медицинской профессиональной деятельности существует ряд специальностей, для которых характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения: хирурги, акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи и др. Работники этих специальностей заинтересованы в страховании своей профессиональной ответственности в первую очередь. Кроме того, страховая защита нужна всему медицинскому персоналу на случай предъявления судебного иска пациентом (либо его представителем).

Договор страхования гражданской ответственности заключается на случай причинения страхователем или иным лицом, чья ответственность застрахована (застрахованным лицом), вреда личности или имуществу третьего лица в процессе указанной в договоре деятельности. Страхователь — это юридическое или физическое лицо, заключающее договор страхования со страховой компанией (страховщиком) и уплачивающее страховой взнос (страховую премию). Если страхователь заключает договор страхования своей гражданской ответственности, он одновременно является и застрахованным лицом.

Страхование профессиональной ответственности представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере полной или частичной компенсации ущерба, нанесенного объекту страхования. Таким образом, при заключении договора страхования профессиональной ответственности страховая компания принимает на себя обязательство полностью или частично, в зависимости от условий договора страхования, компенсировать страхователю или застрахованному лицу расходы, связанные с обязанностью последнего возместить вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу клиента в процессе его профессиональной деятельности.

Особенностью данного вида страхования является то, что застрахованное лицо должно обладать специализированными знаниями и определенной профессиональной подготовкой или иметь работников соответствующей профессии и использовать их в ходе профессиональной деятельности.

В страховании профессиональной ответственности медицинских работников страхователями (застрахованными лицами) выступают медицинские учреждения, осуществляющие страховую защиту своего персонала, или частнопрактикующие врачи, имеющие лицензию на этот вид деятельности.

Объектом страхования профессиональной ответственности медицинских работников является имущественный интерес страхователя (застрахованного лица), связанный с возмещением его расходов на оплату ущерба, причиненного здоровью пациента в процессе профессиональной деятельности. При этом к профессиональной медицинской деятельности следует относить не только собственно лечебно-диагностический процесс, но и другие услуги, оказываемые регулярно в рамках деятельности медицинского учреждения, такие как лечебное питание и т.п. Кроме того, в упомянутой статье Гражданского кодекса РФ указано, что при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о страховом случае, т.е. характере события, при наступлении которого должна быть произведена страховая выплата.

Страховым случаем по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт возникновения обязанности страхователя (застрахованного лица) в соответствии с действующим гражданским законодательством РФ компенсировать расходы, произведенные вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью. Договор страхования может быть заключен как по совокупности, так и по отдельным рискам причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Страховым случаем по договору профессиональной ответственности медицинских работников может быть признано:

причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при установлении диагноза;
причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при проведении курса лечения;
смерть пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица);
другие варианты проявления страхового риска.

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование последствий профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, если ошибка не связана с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Умышленное же причинение вреда (преступление), не являясь профессиональной ошибкой, не должно считаться страховым случаем. Однако, согласно ст. 963 ГК РФ, страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица.

Следовательно, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, страховым случаем по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников является как невиновное, так и виновное, но не умышленное причинение вреда жизни и здоровью пациента. Если вина застрахованного лица (его сотрудника) в причинении вреда жизни или здоровью пациента доказана, страховая компания производит выплату страхового возмещения согласно принятым на себя обязательствам, но приобретает право требовать от виновного застрахованного лица компенсации произведенных расходов (ст. 965 ГК РФ).

Страховая сумма — это сумма денежных средств, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору страхования профессиональной ответственности (ст. 947 ГК РФ). В отличие от страхования имущества, где страховая сумма определяется либо всей его действительной стоимостью, либо ее частью, страховая сумма при страховании профессиональной ответственности (в том числе при страховании профессиональной ответственности медицинских работников) устанавливается по взаимному соглашению страхователя и страховщика.

Кроме того, в договоре, как правило, фиксируется предельная сумма страховых выплат третьим лицам по отдельным страховым рискам — лимит ответственности. Поэтому в договоре страхования, где предполагается возможность выплат по различным страховым рискам, параллельно с термином «страховая сумма» страховщиками по каждому страховому риску применяется термин «лимит ответственности».

Помимо лимита ответственности по каждому страховому риску, в договорах может устанавливаться лимит ответственности по одному страховому случаю, годовой или суммарный лимит ответственности.

Страховая премия (взнос) — плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования (ст. 954 ГК РФ). Она рассчитывается с учетом вероятности наступления страхового случая, т.е. вероятности причинения вреда жизни и здоровью пациента.

Таким образом, заключая договор профессиональной ответственности медицинских работников, страховщику необходимо оценить степень риска возможной ошибки медицинского работника и сумму возможного ущерба. Для этого, кроме стандартного набора сведений о страхователе (застрахованном лице), страховщик дополнительно может запросить документы, подтверждающие квалификацию застрахованного физического лица или квалификацию сотрудников застрахованного юридического лица, стаж работы по специальности и т.п., а также сведения обо всех ранее предъявленных страхователю (застрахованному лицу) исках или претензиях и ряд других сведений, необходимых для правильного расчета степени риска и определения возможных убытков.

Кроме того, надо учитывать возможности:

возместить материальный ущерб, нанесенный при исполнении профессиональных обязанностей третьим лицам (пациенту) до вступления в законную силу решения суда, обязывающего страхователя (застрахованное лицо);
досудебного добровольного урегулирования претензии о возмещении ущерба страхователем (застрахованным лицом) с предварительного согласия страховщика.

Выплата страхового возмещения может производиться на основании страхового акта, который составляется страховой компанией. Тем самым она формально признает наступление страхового случая.

Страховое покрытие при страховании профессиональной ответственности медработников чаще всего распространяется лишь на гражданскую имущественную ответственность, но может включать и моральную ответственность.

Материальный ущерб, который подлежит возмещению при причинении вреда здоровью пациента, согласно ст. 1085 ГК РФ и постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.1994 г. «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья», выражается в утрате полностью или частично заработка; в каких-либо дополнительных расходах (лекарства, уход, протезирование, специальная диета и т.д.).

Кроме того, условиями договора страхования может быть предусмотрена компенсация:

расходов по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти пострадавшего (кормильца);
нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшим ко дню его смерти право на получение от него содержания;
расходов на погребение;
расходов страхователя (застрахованного лица) в целях уменьшения убытков, в том числе расходов на оказание неотложной медицинской помощи, даже если они оказались безуспешными.

Не подлежат возмещению:

расходы медицинского учреждения по рассмотрению заявленных претензий (канцелярские и прочие хозяйственные расходы, заработная плата административно-управленческого и медицинского персонала);
суммы штрафов, неустоек, заявленные в соответствии с действующим законодательством о защите прав потребителей.

Правилами страхования профессиональной ответственности медицинских работников могут быть предусмотрены другие случаи, когда страховая компания не возмещает причиненный жизни и здоровью пациента вред. Например, если вред причинен в результате:

а) применения шприцев неодноразового использования;

б) обстоятельств, имевших место или начавших действовать еще до причинения вреда, если эти обстоятельства были известны или должны были быть известны страхователю (застрахованному лицу) или его сотрудникам. Однако страховая выплата производится, если:

а) страхователю (застрахованному лицу) или его сотрудникам ничего не было известно и не должно было быть известно о таких обстоятельствах;

б) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг, не соответствующих его должностным обязанностям, квалификации или не перечисленных в лицензии;

в) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг в экстремальных условиях из-за военных действий, маневров или иных военных мероприятий и их последствий, актов терроризма, забастовок, а также из-за прерывания работы систем отопления, водоснабжения и подачи электроэнергии по причинам, не зависящим от страхователя (застрахованного лица) или его сотрудника.

г) нарушения страхователем (застрахованным лицом) порядка осуществления медицинской деятельности, установленного действующим законодательством и иными нормативными правовыми актами, а также несоблюдения инструкций, правил, положений и других нормативных документов.

Выплата страхового возмещения производится потерпевшим третьим лицам (пациентам), в случае смерти — их наследникам, а при отсутствии таковых — лицу, понесшему соответствующие расходы, при предъявлении необходимых документов.

Расходы по выяснению обстоятельств наступления страхового случая, уменьшению размера убытков и судебные издержки, если они были предусмотрены договором страхования, страховщик возмещает страхователю (застрахованному лицу).

Выплату возмещения производит страховая компания — страховщик. Однако это может сделать и сам страхователь (застрахованное лицо), когда это предусмотрено договором. Если после определения размера суммы страхового возмещения страхователь (застрахованное лицо) самостоятельно, но по согласованию со страховщиком компенсирует причиненный третьему лицу вред в требуемом размере, страховщик затем возмещает эту сумму страхователю (застрахованному лицу) на основе представленных последним документов.

Действующее законодательство РФ, наделяя медицинских работников правом застраховать риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате профессиональной ошибки, не определяет источники финансирования и порядок осуществления страхования профессиональной ответственности медицинских работников, вследствие чего данный вид страхования чрезвычайно слабо развит.

Вместе с тем в настоящее время существует достаточное количество преград, сдерживающих развитие страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Так, например, страхованием профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время не могут пользоваться медицинские учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании. Договоры такого вида страхования заключают только хозрасчетные медицинские учреждения, частнопрактикующие врачи или учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании, но имеющие хозрасчетные подразделения.

Бюджетные же медицинские учреждения, а их большинство, не имеют средств для страховой защиты своего персонала.

Было бы целесообразно в законодательном порядке предусмотреть включение в смету бюджетных медицинских учреждений расходов на оплату страховых взносов по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. В такой форме осуществлялась бы государственная поддержка данного вида страхования за счет средств бюджетов всех уровней.

Хозрасчетные медицинские образования уплату страховых взносов производят из чистой прибыли после уплаты налога на прибыль. С целью поощрения развития страхования профессиональной ответственности медицинских работников следует исключать из налогооблагаемой базы суммы соответствующих страховых взносов. О том, что исключение из налогооблагаемой базы сумм страховых взносов способствует интенсивному росту страховых операций, свидетельствует зарубежный опыт. В таких случаях первоначальный ущерб государства от недополученного налога на прибыль хозрасчетного медицинского учреждения перекрывается налогом на прибыль страховых компаний за счет роста доходов в виде поступающих страховых взносов в результате расширения охвата страхового поля.

Проблема отсутствия средств у медицинских учреждений на оплату страховых взносов, а также проблема обеспечения страховой защитой персонала медицинских учреждений, была бы разрешена принятием отдельного Федерального закона, устанавливающего обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников, либо внесением изменений в закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации. По нашему мнению, в любом из вышеуказанных документов необходима следующая норма:

«Медицинские учреждения, осуществляющие подлежащие лицензированию виды деятельности, обязаны страховать гражданскую ответственность своих работников на случай причинения вреда здоровью и жизни других лиц при осуществлении профессиональных действий, предусмотренных указанными видами деятельности».

Потребность в организаторах здравоохранения нового типа с углубленной подготовкой в области нормативно-правового регулирования отрасли, управления качеством медицинской помощи, владения программно-целевыми методами управления социально значимыми заболеваниями, применения информационно-коммуникационных технологий и статистического метода в управлении здравоохранением возникла в условиях модернизации отечественного здравоохранения и вступления медицинских организаций в рыночные отношения.

Эти специалисты должны быть сориентированы на необходимость такого правового и защищающего элемента в их деятельности, как страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Огромный вклад в подготовку таких кадров с момента своего создания в 2003 году внесла кафедра организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, специалисты которой способствовали созданию данной монографии.