Страхование ответственности медицинских работников

Зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности врачей


Страхование профессиональной ответственности врачей — это пока еще относительно редкий в России вид страхования, возникший не на пустом месте. Становлению гражданской (профессиональной) ответственности медиков предшествовало развитие данного вида страхования в Европе и США.

TORT (на староанглийском физическое повреждение, физический ущерб) — категория средневекового британского права — та часть уголовного законодательства, которая предусматривает нарушения коренных моральных обязательств людей по отношению друг к другу. Первые суды по таким делам начались в XVII веке после введения в королевское английское законодательство акта о компенсации за увечья, нанесенные людям, случайно зашедшим в частные владения. На них хозяева чаще всего спускали собак, сначала безнаказанно, потом за штрафы и даже тюрьму.

Становление страхования ответственности произошло во Франции, когда был принят закон 1825 года (в сочетании со страхованием конного транспорта от аварий).

Затем в Германии в 1871 году был принят закон о гражданской ответственности определенных категорий предпринимателей за несчастные случаи на производстве. Вслед за этим страховые компании начали предлагать застраховать свою ответственность. В Англии в 1880 г. также был принят аналогичный закон. До него страхование гражданской ответственности происходило по образцу 1825 года, впоследствии оно стало самостоятельным видом.

Появление страхования профессиональной ответственности (professional indemnity insurance), как разновидности страхования гражданской ответственности, произошло в первой половине 20 века.

В середине 60-х годов прошлого века резко увеличилось число претензий во всех странах, предъявляемых пациентами врачам за причинение вреда жизни и здоровью пациентов, был введен «tort» (обозначение правил компенсации жертвам медицинских ошибок), начались первые судебные процессы, за ними последовали разработка и становление системы страхования врачей от судебных исков.

В США начала действовать система «Malpractice insurance» (страхование недобросовестных действий во время лечения) — врачи должны были покупать страховку для защиты от судебных исков за недобросовестное лечение (грубые ошибки врачей, их невнимательность или небрежность), цена которой постоянно повышалась. Для хирургов, работающих в зоне повышенного риска, она достигает сотен тысяч долларов в год (от сотен долларов в начале, т.е. за четверть века стоимость страховки возросла в тысячу раз). Так, жертве врачебной ошибки в США (хирург перепутал полушария головного мозга и начал вмешательство первоначально с другой стороны) суд округа Рамси в Миннесоте в 2004 году присудил компенсацию в 850 тысяч долларов. Имеются яркие примеры и других зарубежных судебных исков, по которым присуждены наиболее крупные суммы возмещения по делам ответственности врачей в 2003-2004 гг.

Суд присяжных Нью-Йорка присудил 94,5 млн. долл. женщине, которая преждевременно родила ребенка с параличом мозга из-за несвоевременного введения кортикостероидов. Суд присяжных в США присудил 31,02 млн. долл. женщине из-за несвоевременного определения у нее рака груди (27,5 млн. долл. из общей суммы приходится на моральный ущерб). Суд присяжных в США присудил 20,2 млн. долл. человеку (основная часть — возмещение морального ущерба), которому был поставлен неправильный диагноз по поводу аневризмы аорты, что привело к ампутации обеих ног.

Верховный суд Англии присудил 3,4 млн. фунтов стерлингов мальчику который родился в состоянии беспомощности из-за несделанного вовремя кесарева сечения его матери. В США присужден иск в 8,75 млн. долл. пострадавшему после неудачной операции изъятия камня из почек (с передозировкой наркоза). 8,1 млн. долл. присуждено пациенту в США как компенсация за ущерб, причиненный ему операцией шунтирования на сердце, в которой не было необходимости.

В результате анализа историй болезней, хранящихся в архивах двух лондонских больниц и опубликованных в «Бритиш Медикал Джорнал» (British medical Journal), английские медики допускают в своей работе слишком много просчетов, которые становятся причиной смерти 70 тыс. больных ежегодно. В той или иной мере от неправильно выбранного лечения страдает каждый двадцатый пациент.

Неудивительно, что в Западной Европе медработники живут под постоянной угрозой предъявления к ним крупных судебных исков и постоянного роста страховых тарифов. Например, в ноябре 2002 г. во Франции состоялась забастовка частнопрактикующих врачей, которые таким образом протестовали против решения страховых компаний «Эйс» (АСЕ) и «Свисс Лайф» (Swiss Life) об увеличении тарифов по страхованию профессиональной ответственности медработников и отказу от продления ряда договоров, в результате чего три тысячи хирургов, одна тысяча акушеров-гинекологов и столько же анестезиологов остались без страховой защиты. За последние 12 лет тариф увеличился на 400%, так что некоторые врачи уплачивают годовую страховую премию в размере 21 тыс. евро.

Рост цен обусловлен количеством судебных исков, которые растут, как грибы, по всей стране. «Malpractice insurance» — частное страхование, поэтому нет никакого правительственного контроля ее стоимости. Сумма складывается из прошлогодних выплат плюс грядущий рост числа исков. Рост числа исков, по мнению медиков, зависит от выгоды адвокатов, т.к. их гонорары составляют 30% от компенсации, которую суд присуждает жертве врачебной недобросовестности (в Штатах компенсации без «потолка» доходят до 3,5 млн. долл.). В США организация «Trial Lawyers of America» («юристы судебных разбирательств Америки») объединяет адвокатов, занимающихся только судебными делами, связанными с компенсацией ущерба из-за ошибок врачей или в результате аварий.

В США даже разразился кризис, связанный со страхованием профессиональной ответственности медработников: в связи с его убыточностью многие американские страховщики стали отказываться от проведения данного вида страхования, а остальные резко подняли ставки, что потребовало вмешательства на правительственном уровне.

В апреле 2003 г. президент США Джордж Буш пытался принять закон, ограничивающий размеры судебных исков против врачей и больниц по фактам медицинских ошибок суммой 250 тысяч долларов, вводящий скользящую шкалу гонораров адвокатов, ограничивающий срок регистрации судебных исков тремя годами с момента причинения вреда и назначающий пропорциональную ответственность в зависимости от вины ответчика (ответчиков) и истца. Однако закон не получил поддержки сената, который посчитал, что он лишит возможности серьезно пострадавших пациентов получать справедливую компенсацию и в то же время не обеспечит снижения страховых тарифов для врачей.

Но статистике Института медицины США (Institute of Medicine), в Америке ежегодно от врачебных ошибок умирают от 44 до 98 тыс. человек. Каждому десятому американскому врачу бывшие пациенты предъявляют судебные иски и отсуживают огромные компенсации.

До конца 1960-х страхование профессиональной ответственности медицинских работников проводили только генеральные страховые компании, однако потом появились специализированные компании, занимающиеся исключительно страхованием профессиональной ответственности медиков.

Наряду со специализированными страховыми компаниями, осуществляющими страхование профессиональной ответственности медицинских работников, такими как Converium Ltd., широкое распространение за рубежом получили общества взаимного страхования врачей, предоставляющие своим членам консультации по юридическим вопросам и поддержку в судебных инстанциях, а также обеспечивающие выплату компенсаций за нанесенный пациентам ущерб, как, например, «Союз защиты медиков» (Medical Defense Union), созданный в Великобритании в 1885 г. или «Общество защиты медиков» (Medical Protection Society), учрежденное в 1892 году и в настоящее время насчитывающее 200 тыс. членов в 40 странах мира.

Объем ответственности. В США большинство страховых компаний выплачивают компенсации в размере не выше 1 млн. долларов по каждому страховому случаю, но не более 3 млн. независимо от количества поступивших жалоб.

Тарификация. Плата за полис по страхованию ответственности или размер членских взносов в указанных организациях устанавливается исходя из средних доходов и степени риска нанесения ущерба пациенту; связанного с той или иной врачебной специальностью. Уровень риска определяется на основе анализа данных за предшествующие годы о количестве предъявляемых исков и размерах компенсаций. Традиционно специальностями, связанными с наибольшим риском, признаются акушерство и гинекология, хирургия; семейных врачей или врачей общей практики относят к категории со средней степенью риска, а с наименьшим риском связывают работу психиатров. Поэтому, например, в 1988 г. в США годовой страховой взнос частнопрактикующего врача в среднем по стране составлял 15 900 долл., при этом наибольшими были взносы акушеров-гинекологов — 35 300 долл. (в отдельных районах страны они даже превышали 100 000 долл.), а самые низкие взносы выплачивали психиатры — 4 400 долл.

Стоимость страхового полиса зависит и от того, в каком районе работает врач, поскольку с этим связана и величина его возможных доходов. Гак, на сегодняшний день, минимальная стоимость страхового полиса семейного врача в США в штате Иллинойс составляет порядка 4 000 долл., а в штате Индиана — свыше 10 000 долл.

Практически все частнопрактикующие врачи на Западе отчисляют в фонд страхования профессионального риска около 30% своих доходов.

Судебные разбирательства — неотъемлемая сторона врачебной деятельности в США. По данным В. Коревой, тех, кто практикует в таких рискованных областях медицины, как хирургия и акушерство, судят в среднем один раз в шесть лет, и если признают виновными, взимают с них до полумиллиона долларов штрафа.

Страховка хирургам стоит от 30 до 200 тыс. долларов в год, а нейрохирургам и акушерам — и того больше.

Нередко судимы педиатры, причем, тоже порой без явного состава преступления. Врач обследовала двухмесячного ребенка, а он неделю спустя умер от синдрома внезапной смерти детей SIDS. Ее обвинили в том, что она не предотвратила беду, хотя симптомы этой болезни внезапны и непредсказуемы.

Существует официальное определение понятия «врачебная ошибка» — это нарушение обязанностей врача по обслуживанию больного. С правовой точки зрения «врачебная ошибка» — это действие, которого можно было избежать, и в результате которого здоровью пациента нанесен ущерб. Большинству медиков эта формулировка кажется весьма спорной.

Примером рационального решения проблемы явилась практика создания специального фонда для тех, кому нанесен вред при вакцинации. Вакцины спасают от болезней десятки миллионов детей, но ежегодно у одного ребенка из 10 тыс. возникают побочные явления. С 1980 по 1986 годы адвокатам в таких случаях удалось добиться от врачей и производителей компенсации на сумму 3,5 млрд. долларов. Однако возник порочный круг: они выигрывали процессы — стоимость препарата повышалась — производители разорялись — запасы вакцин истощались. Благодаря вмешательству Конгресса, была разработана система, при которой вакцины продаются с наценкой 15% от их общей стоимости, и эти деньги поступают в фонд пострадавших детей. Производители вернулись на рынок и начали разрабатывать новые вакцины.

Существует и другая система страхования ответственности медработников, принципиально отличная от системы деликтной ответственности, наиболее ярким представителем которой являются США, т.е. системы гражданского суда, которая определяет компенсацию за халатность. Она называется «Система страхования ответственности от вреда, наступающего без вины страхователя» (далее СОВБВС) и принята во многих странах- участницах Организации экономического сотрудничества и развития, таких как: Швеция, Финляндия, Новая Зеландия, Квебек в Канаде и Австралия. В деликтной системе при судебном рассмотрении дела компенсация выплачивается в том случае, когда пострадавшим пациентом доказан факт возникновения ущерба здоровью в результате халатности. Эффект предупреждения нарушений в такой системе зависит от того, как врачи воспринимают систему судебного рассмотрения деликта.

В системе СОВБВС также предусмотрено доказательство халатности, но компенсация основана на доказательстве «причинной» связи между лечением и вредом. Система позволяет пациенту получить компенсацию без доказательства вины или халатности поставщика услуг медицинского ухода. Цель по предупреждению нарушений определена в этой системе по-другому. В отличие от удерживания врачей от оказания некачественной медицинской помощи, эта система способствует тому, что врачи сотрудничают с системой для обнаружения причины причинения вреда здоровью. Хотя применение системы СОВБВС немного отличается в каждой стране, основная идея заключается в том, чтобы устранить ошибку или вину из системы компенсации, достичь большей справедливости, сделав судебный процесс простым, чтобы пациенты могли иметь легкий доступ к системе и получить компенсацию за ущерб здоровью, подлежащий возмещению, который возник в ходе лечения.

И система деликтной ответственности, и система СОВБВС имеют одинаковую цель — выплата компенсации жертвам вреда и удерживание медицинских работников от оказания некачественной медицинской помощи, но они применяют разные методы для достижения заданных целей, в том числе и при контроле прямых и косвенных затрат на систему охраны здоровья в системе страхования ответственности.

Эта система страхования зародилась в Швеции. До 1975 г. жертвы вреда при оказании медицинской помощи получали компенсации в соответствии со шведской деликтной системой. В 1975 г. выплата компенсаций по медицинскому ущербу стала вопросом политическим, т.к. стало очевидным, что сложившаяся деликтная система трудно доступна (до 1975 г. число исков составляло 10 в год) и вред от лечения не имеет широкого определения для признания права пациентов на получение компенсации. Таким образом, возникла необходимость обосновывать вопрос компенсации более объективно, чем это было ранее по деликтному закону, при этом, необязательно приписывать действие, вызывающее ущерб, к халатности или правонарушению медицинского работника.

В середине 70-х Швеция создала интегрированную схему социального страхования для страхования от неблагоприятного исхода для здоровья вследствие повреждений/несчастных случаев, касающихся профессиональной деятельности, или медицинских/лекарственных осложнений. Схема социального страхования страхует пострадавших и их семьи на покрытие медицинских расходов и потери заработной платы из-за болезни или вреда здоровью вне зависимости от причины. Первое социальное страхование — так называемое «страхование безопасности» — создано в 1974 году для страхования от повреждений, касающихся профессиональной деятельности, в том числе и профессиональных заболеваний.

После того, как «страхование безопасности» вступило в действие, Ассоциация советов графств и консорциум страховых компаний начали переговоры о внедрении комплексной системы компенсации за медицинский «вред от лечения». После переговоров в 1975 году введено страхование пациентов, или страхование компенсаций пациентов (СКП), для обеспечения дополнительного страхования от вреда при осуществлении медицинской деятельности. А в 1978 году введено фармацевтическое страхование для страхования пациентов от неблагоприятного исхода для здоровья, связанного с применением лекарственных препаратов.

Страхование компенсаций пациентов (СКП) — это добровольная программа страхования, обеспечивающая компенсации пострадавшим от медицинского вреда без доказательства вины поставщика медицинских услуг. В случае если пациентов не удовлетворяет компенсация, они сохраняют за собой право обратиться в суд. СКП страхует от ущерба, полученного в государственных больницах и клиниках, управляемых советами графств. Первоначально СКП страховало врачей, работающих на советы графств. Однако позднее СКП стало обеспечивать страхование всех частных врачей, дантистов и других. СКП дополняет общую систему социального страхования и осуществляет дополнительные компенсации по ущербу, вызванному несоответствующим медицинским уходом. СКП не распространяется на поставщиков медицинских услуг. Это входит в роль Комиссии по медицинской ответственности (КМО).

Согласно системе СОВБВС, «вред от лечения, подлежащий компенсации», должен возникнуть в ходе медицинской деятельности и должен иметь физический характер. «Медицинская деятельность» здесь относится только к охране здоровья, имеющей медицинскую природу, направленную на лиц в форме лечения. В системе СОВБВС установлены предпосылки и крайний срок для подачи претензии. Претензия подлежит компенсации, если пациент: сообщил о болезни, длящейся минимум 30 дней (для получения права на компенсацию за неэкономические потери), или был госпитализирован по меньшей мере на 10 дней, или страдает от стойкой нетрудоспособности, или скончался.

Установлен крайний срок подачи претензии — в течение трех лет со времени проявления вреда здоровью и не позднее десяти лет со времени, когда нанесен вред здоровью. После того как подана претензия, пациент или получает компенсацию или ему в ней отказывают, причем решение принимается не на основе наличия вины врача, а на основе наличия права пациента. Определение права пациентов на получение компенсации дано в критериях «вреда от лечения», установленных страхованием компенсации пациентов СКП.

В основе выплаты компенсации при вреде от лечения лежат три фактора:

  1. Должна иметься прямая связь между охраной здоровья и ущербом здоровью, при которой ущерб должен наступить в ходе медицинского лечения, осуществляемого через систему здравоохранения, и уход выполнен врачом или поставщиком услуг охраны здоровья, работающим в системе здравоохранения, включая частных врачей, дантистов и других;
  2. Лечение не было медицински обосновано;
  3. Ущерба можно было бы избежать, если бы пациента лечили более эффективно другим способом.

В конечном итоге, компенсация связана с медицинской причинностью нанесенного вреда. Хотя медицинская причинность является необходимым условием, это недостаточное условие для компенсации, и риски уровня ухода не подлежат компенсации. Другими словами, компенсация не выплачивается за неизбежный ущерб или, если ущерб является следствием риска, принятого в целях избежания угрозы жизни, которую представляют серьезные инвалидизирующие условия болезни. Более того, вред, возникающий после лечения, обычно не подлежит компенсации.

Пять групп вреда, подлежащего компенсации, согласно СКП касаются следующего:

  1. вред от фактического лечения;
  2. вред, вызванный диагностическим воздействием;
  3. вред, вызванный неправильным диагнозом;
  4. случайный вред;
  5. инфекционный вред.

Компенсация за медицинский вред определяется после того, как вычитаются сопутствующие пособия, которые пациент получает из других систем страхования. Например, медицинские расходы оплачиваются по системе страхования здоровья пациента, и СКП вычитает эти расходы из общей суммы компенсации. Компенсация за экономический ущерб выплачивается, по сути, в соответствии с деликтным законом посредством оценки вреда за личный ущерб. Экономические потери обычно компенсируются полностью (размер сократился до 75% в 1996 г.). Неэкономические потери определяются на основе возраста пациента и серьезности вреда; все возмещения стандартизированы. Поэтому исход дела более последователен и предсказуем, чем в деликтной системе. Компенсация за неэкономический ущерб выплачивается на периодической основе, а не в виде единовременной выплаты. Компенсация за боль и страдания имеет верхний порог, который обновляется время от времени.

Исковый процесс в системе СОВБВС начинается с потребности пациента в адвокате и требует заполнения заявления. Подача иска в системе СОВБВС проста и для пациентов, и для врачей, советники пациентов в больницах помогают пациентам заполнить исковые формы. В этой системе запрещено условное вознаграждение адвокатам. Когда пациент решает отдавать дело в суд, более вероятно то, что ему/ей нужно будет нести собственные юридические издержки. До 1995 г. иски направлялись медицинским экспертам в страховую компанию пациента и управлялись монополией консорциума страховых компаний.

В 1995 г. функция администрирования исков была отнята у консорциума страховых компаний после того, как Швеция присоединилась к ЕС. Операции, касающиеся вреда от лечения в рамках системы здравоохранения совета графства, были объединены в одну компанию — Компанию взаимного страхования совета графства (КВССГ), образованную Федерацией советов графств (ФСГ) — организацией, которая представляет советы графств Швеции. КВССГ и две компании по страхованию здоровья совместно образовали и вступили во владение компанией PSR для администрирования управленческих функций исков. PSR решает вопрос по иску на основе письменных записей и медицинских отчетов, предоставленных застрахованным пациентом и врачом; иногда пострадавшего вызывают для получения большей информации о медицинском состоянии или прогнозе.

Решение PSR отправляется пациенту по почте, и если получен отказ в компенсации, и пациент не согласен с решением PSR, он может подать апелляцию в Исковый комитет пациентов, в состав которого входят четыре представителя — по два от пациента и поставщика услуг и один медицинский эксперт, назначаемый правительством. Хотя решение Комитета не является обязательным, оно преобладает над решением PSR.

Если пациент не удовлетворен решением Комитета, он может затем подать апелляцию в Шведский апелляционный суд. Это арбитражный процесс и решение Суда является окончательным и обязательным. И процесс в Комитете, и арбитражный процесс обычно закрыты для общественности, свидетельства обычно подаются в письменной форме. Процесс от возбуждения иска до вынесения решения суда занимает довольно небольшой промежуток времени — шесть месяцев.

Система в основном финансируется региональными советами и управляется страхованием компенсации пациентов (СКП). Региональные советы накапливают средства посредством налогообложения (подоходные налоги) и вкладывают в СКП в расчете на душу населения. Часть СКП также финансируется за счет общей номинальной платы за амбулаторные посещения врачей общей практики и страховых взносов, выплаченных частными врачами и дантистами. Взносы по страхованию ответственности, установленные СКП, низкие и не основываются на опыте. В результате чего финансирование осуществляется непосредственно за счет налогов, собранных региональными советами, которые входят в затраты частных больниц и клиник.

СОВБВС разработана для предоставления компенсации и не направлена на предупреждение халатности. При выплате пострадавшему пациенту компенсации врач не страдает от обвинения, финансового убытка или потери репутации. Информация, предоставленная страхователю, является конфиденциальной, и в принципе она не передается органам власти или частным лицам. Другими словами, между методами предупреждения и компенсацией связь отсутствует. Дисциплина медицинских работников регулируется Комиссией по медицинской ответственности (КМО).

Пациенты подают иски в КМО, которая после проведения исследования, делает выговор или выносит предупреждение работник); но ни врач, ни пациент не несут никаких финансовых последствий. Поэтому КМО не оказывает сдерживающего влияния на врачей. Для поддержания полного соответствия врачей и участие в выплате компенсации пациентам, СКП и КМО не обмениваются информацией друг с другом о врачах, ущербе или своих решениях. Разделение компенсации и методов предупреждения является ключевым аспектом, влияющим на готовность врача выплачивать компенсации пациенту через СКП.

После образования СКП в 1975 году число поданных исков выросло с 682 в 1975 г. до 5000 в 1985 г., но сократилось в среднем до 3000 в год период с 1986 по 1991 г. В 1992 г. подано более 5000 исков. В 1975-1986 гг. по 55% исков выплачена компенсация. Доля удовлетворенных исков сократилась до 18% в 1986-1991 гг., но выросла до 40% в 1992 г. В 1992 году подан 21 иск на 100 врачей, что на 50% больше, чем в США — 13-16 на 100 врачей. Более 80% страховых взносов СК11 доходит до пациентов в качестве компенсации по сравнению с приблизительно 40% страховых взносов ответственности в США. Расходы СКП составляют 2,38 долларов США на душу населения или 0,16% расходов на здравоохранение в Швеции — разница с США больше, чем в 10 раз. Административные накладные расходы составляют 18% от всех страховых взносов СКП по сравнению с 60% в Соединенных Штатах.

Система деликтной ответственности США критикуется за неэффективность при выплате компенсаций пострадавшим от медицинского ущерба из-за долгих и дорогостоящих процедур, затрудняя доступ пациентов к судам, и ее скрытые издержки на систему здравоохранения при поощрении практиковать отрицательную «перестраховочную медицину». Хотя предложены некоторые альтернативы, неясно, как их можно реализовать при имеющейся судебной системе и правах пациентов, данных им федеральной конституцией или конституцией штата. Например, многие штаты применяли арбитражный процесс, но, из-за конституционных прав пациентов обращаться в суд, арбитражный процесс остался в основном делом добровольным, а его решение необязательным, в некоторых штатах его решение нельзя обжаловать в суде. Некоторые штаты пытались наложить ограничения на сумму возмещения ущерба, но это противоречило конституции, поэтому не было реализовано.

Несмотря на то, что система СОВБВС сокращает долгие и дорогостоящие процедуры и выплачивает компенсации пострадавшим от медицинской халатности, не обвиняя медицинских работников, при более тщательном рассмотрении у этой системы имеются свои недостатки. Например, объем информации и методы предупреждения, переданные СКП и КМО, естественно, меньше, чем в деликтной системе США. Поэтому неясно, как система упреждает врачей, практикующих медицинскую помощь, не соответствующую норме, и перевешивают ли убытки в сдерживающих инициативах сокращение судебных издержек. При системе СОВБВС эффективность системы страхования не достигнута: наличие страхования оказывает влияние на поведение и, следовательно, сумму ущерба и исков.

На основе изучения зарубежной практики нужно отметить, что нигде в мире не существует совершенной системы страхования ответственности медработников, где расходы, методы предупреждения, эффективность и законность компенсации были бы сбалансированы. Ни в одной из существующих систем не найден компромисс между судебными издержками и другими факторами рынка профессиональной ответственности, такими как методы предупреждения, конкурентный рынок страхования ответственности, эффективность или законность компенсации.

Isfic.Info 2006-2023