Страхование профессиональной ответственности медицинских работников - история, зарубежный опыт; страхование профессиональной ответственности врачей в современной России, перспективы

В 1825 году во Франции впервые был принят закон о страховании гражданской ответственности при использовании конного транспорта. В 1871 году в Германии после принятия закона о гражданской ответственности определенных категорий предпринимателей за несчастные случаи на производстве страховые компании предложили хозяевам производств застраховать свою ответственность. В 1880 году аналогичный закон был принят в Англии. Так страхование гражданской ответственности выделилось в самостоятельный вид имущественного страхования.

Страхование профессиональной ответственности (professional indemnity insurance) как отдельный вид страхования гражданской ответственности появилось в первой половине XX века.

С середины 60-х гг. во всех западных странах возникла устойчивая тенденция к росту претензий, предъявляемых врачам за причинение вреда жизни и здоровью пациентов. Был «реанимирован» TORT — правила выплаты компенсаций жертвам врачебных ошибок. Первые судебные процессы инициировали создание правовой базы особого вида страхования — страхования профессиональной ответственности врачей и фармацевтов, профессиональная деятельность которых имеет существенные отличия от занятий иного рода.

Развитию страхования профессиональной ответственности медицинских работников в США способствовали новые законодательные инициативы, определяющие категории ущерба и, как следствие, расширяющие право на его возмещение. Договорами страхования профессиональной ответственности, по данным «Медицинской газеты» (2003), охвачено 99% врачей, а страховая премия по ним составляет от 3,6 до 10,8% дохода врачей. В США в рамках системы «Malpractice insurance» — страхования недобросовестных действий в период и в процессе лечения — врачи приобретают страховки на случай судебных исков за грубые ошибки, невнимательность или небрежность. При этом величина страховой суммы постоянно растет. В частности, за ошибки хирургов, работающих в зоне повышенного риска, сумма страховой выплаты за четверть века выросла в тысячу раз.

Рост страховых сумм обусловлен ростом числа судебных исков: в США сумма рассчитывается исходя из суммы выплат за предыдущий период и расчетного числа исков на будущий период. По мнению врачей, рост числа исков в определенной степени инициирован адвокатами пациентов, т.к. их гонорар напрямую зависит от размера компенсации; доля его в отдельных штатах составляет до 30% от суммы иска, а в Калифорнии — до 55%.

Страхование профессиональной ответственности — как понятие и необходимый инструмент регулирования экономических отношений, возникающих между заказчиком (пациентом) и производителем медицинских технологий (врачом), и направленный на защиту имущественных интересов сторон, — в России практически отсутствует. В договорах, как правило, имеются лишь общие ссылки на «урегулирование всех претензий в соответствии с действующим законодательством».

Правила лицензирования профессиональной деятельности распространяются на частнопрактикующих врачей и на медицинские организации, автоматически берущие на себя ответственность за профессиональную деятельность своих работников. Таким образом, нивелируется регулирующая функция лицензирования медицинской деятельности. Отсутствие информации о числе и характере ошибок в сфере профессиональной деятельности, о претензиях и их урегулировании, о состоянии дел в системе страхования профессиональной ответственности отражает информационный вакуум в статистической отчетности по лицам, профессиональная деятельность которых подлежит лицензированию.

Вместе с тем законодательно установленные нормы страхования профессиональной ответственности делают доступным этот вид страхования и для российских врачей. Становление рынка медицинских услуг поставило лечебные учреждения, во-первых, перед необходимостью выбора высокопрофессиональных специалистов, способных выполнять стандарты медицинской помощи, — основы конкурентоспособности и финансовой устойчивости медицинских организаций. Во-вторых, пациенты, получающие услуги на платной основе, рассчитывают, как правило, на высокий уровень медицинского обслуживания, не всегда адекватный затраченным на лечение средствам. Такие пациенты готовы к рассмотрению претензий к медицинским работникам (медицинским организациям) в суде. В-третьих, вред, причиненный здоровью пациента, его имущественным интересам в результате непреднамеренных действий врача в ходе лечения, может быть весьма значительным.

С расширением возможностей получения дорогостоящего и высокотехнологичного лечения проблема защиты прав и профессиональной репутации врачей и фармацевтов приобрела особую значимость — иски о возмещении ущерба часто многократно превышают годовую зарплату врачей.

В целом население не удовлетворено качеством обслуживания в медицинских учреждениях России. Как считают И.Н. Баранов и Т.М. Скляр (2004), реакция потребителей на качество обслуживания в медицинских учреждениях может выражаться в следующих действиях:

обращение к главному врачу (заведующему отделением) с жалобой на врача;
обращение к тем же лицам с просьбой сменить лечащего врача;
смена медицинского учреждения;
обращение с жалобой в страховую медицинскую организацию (СМО);
смена СМО, если она не отреагировала на жалобу.

Но пациенты недостаточно часто реагируют публично на неудовлетворительное медицинское обслуживание, а защита СМО застрахованных последними воспринимается как маловажная функция.

Рост правовой грамотности пациентов, по информации Е.В. Кузьминых, все же позволяет им выигрывать дела в судах. Так, в 2000 году районным судом г. Перми в 2000 году рассмотрено гражданское дело по случаю некачественного лечения в травматологическом отделении. Пациентке Б. (45 лет), поступившей в стационар со сложным переломом голени, были неправильно сопоставлены костные отломки, допущены нарушения при проведении иммобилизации и при восстановительном лечении. В результате у больной возникло искривление ноги с ложным суставом в области перелома. Суд города Перми вынес решение о взыскании с больницы около 45 тыс. рублей. С каждым годом суммы компенсаций по искам пациентов к медицинским учреждениям возрастают. Л.В. Панов сообщает о том, что в 2004 году в городе Омске выигран судебный процесс против роддома. Суд удовлетворил иск о компенсации ущерба в размере 60 тыс. рублей. Максимальная на сегодняшний день сумма компенсации в связи с допущенной «врачебной ошибкой» — 1 миллион рублей — была присуждена судом в г. Ростове-на-Дону по делу о смерти ребенка.

Гражданские дела по искам к медикам по поводу ненадлежащего оказания (или не оказания вовсе) помощи проводятся при наличии расследования и заключения судебно-медицинской экспертизы, при необходимости с участием экспертов-криминалистов. Гак, истицей в 2003 году в городе Москва было выиграно дело в связи с антенатальной гибелью плода из-за невнимательного исполнения медиками своих профессиональных обязанностей.

Беспрецедентное решение в 2006 году вынес городской суд Волгодонска. Вдове пациента, погибшего по вине врачей (от несвоевременной, по мнению экспертизы медико-правовой помощи, операции аппендэктомии и недостаточно эффективного послеоперационного лечения), больница обязана выплатить следующие суммы: единовременную в размере 82 тыс. рублей; по 25 тыс. рублей в качестве компенсации морального вреда сыновьям погибшего; 50 тыс. рублей вдове в качестве моральной компенсации и взять на себя расходы по делу. Кроме этого, больницу обязали ежемесячно выплачивать по 2370 рублей сыновьям погибшего до достижения ими совершеннолетия по случаю потери кормильца.

Как считает А.В. Панов (2004), узаконенная ГК РФ (ст. 1064, п. 1) презумпция вины причинителя вреда является базовой нормой, обеспечивающей материальное право пациента-истца. В том числе и это немаловажное обстоятельство необходимо учитывать руководителям медицинских организаций, оценивающих роль страховой компании, берущей на себя функцию защиты медицинской организации в случае непредумышленной медицинской ошибки и выплаты компенсации пациенту-истцу или его родственникам (представителям).

По мнению П.Б. Грищенко (2004), основные задачи страховой компании в части защиты интересов:

профессионального лица — обеспечивается защита от всех притязаний по возмещению ущерба в пользу потерпевшего; компенсируются расходы по ведению судебных дел. Сохранение финансовых средств предоставляет дополнительное конкурентное преимущество;
потерпевшего — гарантируется компенсация вреда, причиненного ему в результате ошибок профессионалов, упущений и пр.;
государства обеспечивается непрерывность, эквивалентность и прибыльность общественных договорных (экономических) отношений; сокращаются расходы на содержание государственного института судопроизводства.

Эти задачи стоят и перед страховыми компаниями, проводящими страхование профессиональной ответственности медицинских работников. В роли профессионального лица при этом выступает медицинское учреждение любой формы собственности или имеющий лицензию частнопрактикующий врач.

Особо велик риск врачебных ошибок в косметологии, хирургии, акушерстве, гинекологии и стоматологии. В этой связи с целью формализации процесса разрешения спорных вопросов, возникающих между врачом и пациентом и процедуры урегулирования убытков, в России реализована Стоматологическая страховая программа, опубликованная в электронной версии газеты «Дантист» (2005). Выделены 3 группы профессиональных рисков: а) не связанные с действиями врачей; б) связанные с нарушением процесса управления учреждением; в) связанные с психофизиологическими особенностями медицинского работника. Рассчитана вероятность судебного разбирательства в течение года. В среднем вероятность равна 3%. Этот показатель меняется в зависимости от рабочего стажа врача-стоматолога; он выше для стоматологов в возрасте до 35 лет и старше 50.

Аналогичные страховые программы разработаны для акушерства, гинекологии и хирургии. Таким образом, страхование профессиональной ответственности врачей осуществляется как страхование от последствий допущенных врачебных ошибок. Обладающие правовой грамотностью пациенты, как правило, заранее интересуются: как, кто и за счет каких средств им будет возмещать ущерб в случае совершения врачебных ошибок вследствие упущений или некомпетентности.

Во многих экономически развитых странах страхование профессиональной ответственности врачей относится к обязательным видам страхования. В России введение системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников позволило бы разрешить проблему нехватки средств у медицинских организаций на этот вид страхования (Э.Т. Кагаловская и соавт., 2004), равно как и отсутствия права использования государственными и муниципальными лечебными учреждениями бюджетных средств на эти цели.

Итак, в России по договору страхования профессиональной ответственности врачей регулируются отношения, возникающие между страховой компанией и страхователем (медицинской организацией) на предмет возмещения убытков, нанесенных пациентам в связи с осуществлением медицинской деятельности. Это соответствует Гражданскому кодексу РФ (ст. 1068) и Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 66) — юридическое лицо или гражданин обязан возмещать вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, установленных действующим законодательством РФ. Таким образом, медицинское учреждение любого типа может заключать договоры страхования профессиональной ответственности в отношении названных в договоре работников, защищая свои имущественные интересы, являющиеся объектом страхования.

Основные объекты и субъекты при страховании профессиональной ответственности медицинских работников сходны с таковыми при страховании иной профессиональной деятельности, приведенными в главе 2, но имеются и некоторые характерные особенности.

Страховым случаем по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт возникновения обязанности страхователя (застрахованного лица) в соответствии с действующим гражданским законодательством РФ компенсировать расходы, произведенные вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью.

Договор страхования может быть заключен как по совокупности, так и по отдельным рискам причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Страховым случаем по договору профессиональной ответственности медицинских работников может быть признано:

причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при установлении диагноза;
причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при проведении курса лечения;
смерть пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица);
другие варианты проявления страхового риска.

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование последствий профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, если ошибка не связана с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Умышленное же причинение вреда (преступление), не являясь профессиональной ошибкой, не должно считаться страховым случаем. Однако, согласно ст. 963 ГК РФ, страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Следовательно, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, страховым случаем по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников является как невиновное, так и виновное, но не умышленное причинение вреда жизни и здоровью пациента. Если вина застрахованного лица (его сотрудника) в причинении вреда жизни или здоровью пациента доказана, страховая компания производит выплату страхового возмещения согласно принятым на себя обязательствам, но приобретает право требовать от виновного застрахованного лица компенсации произведенных расходов (ст. 965 ГК РФ).

Страховая компания имеет право:

проверить представленную страхователем информацию;
в случае изменения вероятности наступления страхового случая и/или иных существенных условий требовать внесения изменений в условия договора;
самостоятельно выяснять обстоятельства причинения вреда и посылать запросы в компетентные органы, а также представлять интересы страхователя в суде и других компетентных органах;
отказать в выплате страхового возмещения в соответствии с конкретными пунктами договора, а также в случае невыполнения страхователем своих обязанностей.

Страховая компания обязана:

после получения документов и составления страхового акта произвести расчет суммы страхового возмещения;
выплатить страховое возмещение в сроки, установленные договором;
при задержке страховой выплаты уплатить пеню в размере 0,1% от причитающейся суммы за каждый день просрочки.

Страховая компания не возмещает:

вред жизни и здоровью, причиненный работнику страхователя, членам его семьи страхователя, а также членам семей работников страхователя;
моральный вред;
штрафные санкции, наложенные на страхователя.

По договору страхования финансовую ответственность медицинской организации (частнопрактикующего врача), непреднамеренно причинивших пациенту вред в ходе профессиональной деятельности, принимает на себя страховая компания.

С введением медицинского страхования у пациентов (застрахованных) появился реальный механизм защиты права на качественную медицинскую помощь.

В последние годы в отечественной социальной сфере обозначилась и получила развитие проблема защиты прав субъекта (врача, пациента) в здравоохранении. Это явление обусловлено целым рядом обстоятельств.

Во-первых, постоянно, хотя и очень медленно, растущим правовым самосознанием граждан, связанным с публикациями в независимых средствах массовой информации, упрочением рыночных отношений в большинстве сфер, с которыми гражданин сталкивается повседневно: торговля, бытовое и сервисное обслуживание, юридический опыт окружающих, которые смогли отстоять свои права человека, гражданина и потребителя как в судебных инстанциях, так и не доводя дело до суда.

Во-вторых, появившейся возможностью для граждан, не отягощенных званиями, должностями и привилегиями, обратиться в ранее закрытые учреждения здравоохранения, принадлежащие различным министерствам и специфическим ведомствам, и получить медицинские услуги на платной основе. Это обстоятельство позволило гражданину сравнить уровень и качество оказываемой медицинской помощи в специальных учреждениях здравоохранения и в муниципальной медицинской сети.

В-третьих, законодательным созданием цивилизованной защиты прав пациентов посредством введения в стране систем медицинского страхования. За последнее десятилетие с момента принятия Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» большинство граждан обращалось за медицинской помощью и почувствовало плюсы и минусы этого нововведения. Закон обязал созданные на его основе страховые компании защищать права граждан в системах обязательного и добровольного медицинского страхования. В каждой страховой организации созданы отделы защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы. Появилась возможность получить медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения федерального уровня, специализированных лечебных учреждениях в рамках добровольного медицинского страхования под надзором страховой организации.

С этого момента на стороне пациента выступили фигуры врача-эксперта качества медицинской помощи и юриста страховой организации. На уровне субъектов федерации при территориальных фондах обязательного медицинского страхования создаются координационные советы по медицинской экспертизе качества медицинской помощи и арбитражные комиссии для рассмотрения жалоб и заявлений граждан о нарушении их законных прав.

По мнению А. Соловьева, важна необходимость учета при страховании ответственности (ст. 9 Закона о страховании), т.е. того, что событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. В соответствии со ст. 933 ГК РФ может быть застрахован предпринимательский риск только самого страхователя и только в его пользу.

Итак, страхование профессиональной ответственности врачей существует в мире более 50 лет, однако в нашей стране пока развито слабо. Вместе с тем опыт последних лет показывает, что в медицинском сообществе все больше осознают его важность.

В большинстве частных клиник в крупных городах России профессиональная ответственность медицинских работников сегодня застрахована. В то же время для врачей, работающих в бюджетных медицинских учреждениях, этот вид страхования недоступен, причем многие даже не знают, что профессиональные риски можно страховать.