Компоненты качества медицинской помощи и ответственность врачей

В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, при обеспечении программ качества медицинской помощи важно учитывать следующие четыре необходимых его компонента:

квалификацию врача;
оптимальность использования ресурсов;
риск для пациента;
удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

По мнению В.Ф. Чавпецова и соавт. (1995), надлежащее качество медицинской помощи — это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа: 1) выявление врачебных ошибок; 2) обоснование врачебных ошибок; 3) обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

Следует отметить, что на данный момент правового определения понятия «врачебная ошибка» не существует. Однако есть определения, отражающие непосредственно точку зрения медиков на данную проблему. Вот некоторые из них, дающие представление о понятии «врачебная ошибка».

Во-первых, врачебная ошибка является ошибкой врача в его профессиональной деятельности, допущенной вследствие добросовестного заблуждения, при условии отсутствия небрежности, невежества или халатности.

Во-вторых, врачебной ошибкой можно считать ошибку врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая может являться следствием добросовестного заблуждения, но не содержит в себе состава преступления как такового или признаков проступков.

В-третьих, врачебной ошибкой считается диагностическая ошибка (т.е. неправильное определение болезни медицинским работником) или проведение неправильного медицинского мероприятия (операции, назначения курса лекарственного лечения, других процедур), если они обусловлены добросовестным заблуждением врача.

И, наконец, врачебной ошибкой можно считать неправильное действие или, наоборот, бездействие медика, в основе которого лежит несовершенство современной медицинской науки, а также незнание врача или неспособность его использовать знания на практике.

Медицинское учреждение и лечащий врач должны гарантировать гражданину и/или его доверенному лицу — страховой организации следующее:

обеспечивать прерывание, замедление исходного патологического процесса;
затруднять прерывание, замедление исходного патологического процесса;
не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния);
не повышать вероятность возникновения нового патологического процесса (состояния);
не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния);
не создавать обстоятельств, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента;
не создавать обстоятельств, повышающих вероятность инвалидизации пациента;
не создавать обстоятельств, повышающих вероятность снижения трудовой активности пациента (Чавпецов В.Ф., 1995).

О.В.Леонтьев (2002) выделяет объективные и субъективные причины врачебных ошибок. Субъективные причины совершения ошибок могут быть результатом неопытности врача (при поверхностном обследовании, неправильной трактовке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении лечебно-профилактических мероприятий, неадекватном уходе и наблюдении за пациентом и т.д.).

Объективными причинами медицинских ошибок могут быть действия медицинских работников (учреждений), не нарушающие правил, установленных законом и подзаконными актами, но повлекших за собой нарушение здоровья или смерть. Это недостаточная обеспеченность медицинских учреждений оборудованием, лекарственными средствами, особенности течения болезни, анатомические особенности пациента, влияние которых на течение заболевания не могли предвидеть медицинские работники. Таким образом, заключает автор, медицинская ошибка — это погрешность при выполнении медицинских манипуляций, которая, в зависимости от степени общественной опасности, наличия непреднамеренного вреда медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности.

Особенно актуальными являются врачебные ошибки при хирургической патологии.

Основными общими причинами профессиональных ошибок хирургов Н.И. Блинов и соавт. (1972) считают следующие:

Низкая квалификация и недостаточный профессиональный опыт хирурга, обусловливающие самую многочисленную группу врачебных ошибок.
Субъективные причины: игнорирование хирургом общеизвестных правил диагностики, тактики, оперативной техники, организации хирургической помощи и другие, которые он при своем опыте и квалификации обязан был знать; неполноценное обследование больного, субъективизм в оценке полученных данных; легкость и неосторожность в суждениях и обобщениях; ложное самолюбие и переоценка собственных возможностей; переутомление, болезненное состояние врача и т.п.
Особенности течения болезни у данного пациента: сложность или атипичность клинической картины заболевания, тяжесть общего состояния, склонности к аллергическим реакциям и др.
Дефекты в организации хирургической помощи, например, недостаточное оснащение медицинских учреждений всем необходимым для оказания полноценной хирургической помощи. Так, отсутствие в хирургическом учреждении необходимых медикаментов, перевязочных средств, аппаратуры и инструментария не дает возможности обеспечить высокое качество диагностической и лечебной работы.
Недостаточное внимание к ошибкам и упущениям в хирургической деятельности, поверхностное изучение их причин и способов предупреждения.
Слабый контроль за состоянием и качеством хирургической помощи со стороны руководителей медицинских учреждений и органов здравоохранения.
Действия явно неправомерного характера, в совершении которых врач отдавал себе отчет, или возникшие в результате формального, халатного, т.е. неврачебного, отношения к больному.
Несовершенство современных теоретических знаний и практических навыков и технологий.

На протяжении уже трех десятилетий наиболее рациональной классификацией хирургических ошибок является классификация, предусматривающая возможные ошибки на различных этапах оказания хирургической помощи: диагностические ошибки, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные, ошибки в ведении медицинской документации, деонтологические ошибки (Блинов Н.И. и др., 1972):

I. Диагностические ошибки, связанные со следующими причинами:

— недоучет жалоб больного, анамнестических данных и особенностей профессии;

— недостаточное обследование больного;

— объективная трудность исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного);

— недоучет клинических данных;

— недооценка или переоценка данных лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований или невозможность их производства;

— переоценка или недооценка диагноза консультантов или невозможность проведения консультации или консилиумов;

— неправильное оформление и построение диагноза;

— прочие причины (редкость заболевания и др.).

Для предупреждения диагностических ошибок необходимо:

1. Внимательно относиться к любой жалобе больных, критически анализируя и стремясь найти объяснение ей в объективных данных заболевания и в последующем течении болезни.

2. Методически и последовательно собирать анамнез жизни и заболевания, обращая особое внимание на время и последовательность появления и развития симптомов, на соответствие анамнестических данных результатам объективного исследования больного.

3. Методически и последовательно производить объективное клиническое исследование больного, используя все досту пные вспомогательные методы обследования (рентгеновские, лабораторные, инструментальные и др.), тщательно и критически анализируя полученные данные с учетом динамики заболевания и последующего наблюдения за больным.

4. Во всех неясных и сомнительных случаях прибегать к консультациям более опытных коллег и к врачебным консилиумам.

II. Лечебно-тактические ошибки (20-25% всех хирургических ошибок):

— несвоевременное направление больного к хирургу;

— неправильное определение показаний к операции или неправильный выбор времени для ее производства;

— неверное определение способа и объема хирургического вмешательства, без учета состояния больного и возможностей хирурга;

— выбор метода операции, не показанного или неприемлемого для данного больного;

— недооценка общего состояния больного при правильном диагнозе имеет место.

Для предупреждения лечебно-тактических ошибок необходимо:

— знание наиболее рациональных и эффективных современных методов хирургического лечения и показаний к их применению;

— разработка в каждом хирургическом учреждении общих, конкретных и частных тактических установок в отношении лечения и, в первую очередь, наиболее частых форм заболеваний. В более редких или сложных случаях лечебная тактика должна определяться наиболее опытными хирургами с широким использованием консультаций и КОНСИЛИУМОВ;

— строгое и последовательное выполнение всем персоналом хирургического учреждения выработанной тактики в отношении лечения каждого конкретного больного.

III. Лечебно-технические ошибки: ошибки при инструментальных методах исследования, при выполнении оперативного доступа (например, малые разрезы) и при дальнейших манипуляциях на органах и тканях, ошибки при использовании новой хирургической техники (например, сшивающих аппаратов и др.), а также оставление инородных тел в ранах и полостях.

Для предупреждения лечебно-технических ошибок необходимо:

— тщательное и детальное изучение хирургической анатомии и оперативной хирургии;

— предварительное и настойчивое изучение техники различных методов инструментального исследования и особенно оперативных вмешательств на трупах и животных;

— тщательное продумывание всех технических подробностей предстоящего оперативного вмешательства;

— внимательное выполнение всех технических деталей той или иной операции.

IV. Организационные ошибки:

— недостаточное оснащение и оборудование хирургических учреждений;

— отсутствие или неполноценность анестезиологической службы;

— недостаточная квалификация медицинских кадров и неправильная их расстановка;

— плохой контроль за операционно-перевязочным блоком; отсутствие круглосуточной готовности хирургического стационара к оказанию неотложной хирургической помощи (включая и реанимацию);

— задержка с осмотром и операцией у больного, нуждающегося в экстренной помощи;

— организационные дефекты в проведении дооперационной подготовки больного, при производстве самой операции, в ведении послеоперационного периода;

— дефекты в организации службы крови и многие другие.

Для предупреждения организационных ошибок необходимо:

— изучить и знать современные требования к организации хирургической помощи и работы в учреждениях хирургического профиля разного масштаба и объема деятельности.

— постоянно и настойчиво добиваться выполнения всех необходимых условий, обеспечивающих нормальную организацию хирургической работы на всех этапах оказания хирургической помощи больным.

V. Ошибки в ведении медицинской документации:

— нарушение соответствующих приказов и инструкций по ведению первичной медицинской документации;

— отсутствие или неправильное оформление добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него и др.

Для предупреждения ошибок в ведении медицинской документации необходимо:

— точное знание официальных требований, предъявляемых к медицинской документации;

— своевременное и качественное выполнение этих требований;

— объективное, т.е. достоверное, ведение всех записей, касающихся каждого больного и основанных на несомненных и подлинных фактах. Всякое исправление в медицинских документах должно быть специально оговорено.

VI. Деонтологические ошибки. В последние годы ряд судебных исков связан именно с деонтологическими ошибками, когда в случае смерти пациента или роженицы персонал учреждения здравоохранения вместо того, чтобы сразу же провести беседу с родственниками, закрывают перед ними двери, отказывают в ознакомлении с медицинской документацией. В такой ситу ации родственники, как правило, начинают подозревать врачей в нарушении правил оказания медицинской помощи и причинении смерти по неосторожности. Такая модель поведения врачей приводит к возникновению претензий даже в тех случаях, когда смерть пациента абсолютно не связана с дефектами оказания медицинской помощи.

Среди дефектов оказания медицинской помощи не последнее место занимают нарушения при переливании крови и ее компонентов. А.Г. Румянцев и соавт. (1997) считают, что гемотрансфузионные осложнения МОГУТ быть обусловлены:

— неудовлетворительным качеством и свойствами переливаемой крови или одного из 66 компонентов, обусловленными несоблюдением правил заготовки и переливания, серологической несовместимостью, бактериальным загрязнением, нарушением режима и сроков хранения, транспортировки и т.д.;

— наличием у реципиентов заболеваний, при которых переливание крови противопоказано, повышенной его реактивности, сенсибилизации и т.д.

К причинам гемотрансфузионных осложнений А.Г. Румянцев относит следующие:

1. Несовместимость крови донора и реципиента по групповым эритроцитарным антигенам системы АВО, резус-фактору и другими серологическим факторам.

2. Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, гемолиз и денатурация белков вследствие перегревания, сверхдлительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.).

3. Погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, кардиоваскулярная недостаточность и др.).

Воздушная эмболия происходит от проникновения в вену больного вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха, который попадает в правые отделы сердца и из него в легочную артерию, где создается воздушный эмбол, механически препятствующий кровообращению. Это осложнение встречается довольно редко, но является крайне опасным. Причины воздушной эмболии:

неправильное заполнение кровью или другой средой всей системы трубок перед началом трансфузии, вследствие чего остающийся в системе воздух может попасть в вену больного вместе с первой порцией переливаемой среды;
несвоевременная остановка трансфузии при использовании нагнетательной аппаратуры (при этом в конце трансфузии в вену больного может быть введен воздух);
неправильный монтаж аппаратуры и системы для трансфузии, в результате чего при попытке нагнетания крови или другой среды в вену больного вместо нее поступает воздух.

Причины образования сгустков в переливаемой крови — недостаточная или неправильная стабилизация крови, приводящая к частичному ее свертыванию, а также неудачная пункция вены, неправильная техника заготовки крови (отсутствие постоянного ее перемешивания с консервирующим раствором) или ее трансфузии;

4. Массивные дозы гемотрансфузии;

5. Недоучет противопоказаний к переливанию крови и/или ее компонентов и состояния реципиента перед трансфузией — повышенная реактивность, сенсибилизация и др.:

наличие тяжелых соматических заболеваний — острый септический эндокардит, подострый септический эндокардит при прогрессирующем развитии диффузионного гломерулонефрита (с резко выраженным гипертоническим синдромом), пороки сердца, острый ревматизм (особенно с выраженной ревматической пурпурой), миокардит и миокардиосклероз с нарушением кровообращения II-III степени;
гипертоническая болезнь III стадии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, расстройства мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;
нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, геморрагический васкулит, тяжелые нарушения функции печени, отек легких, общий амилоидоз, остротекущий туберкулез, диссеминированный туберкулез;
повышенная чувствительность к медикаментам, пищевым продуктам, белковым препаратам и др. или наличие аллергических проявлений, заболеваний;
анамнестические данные у реципиентов о тяжелых гемотрансфузионных реакциях или осложнениях.

При наличии этих заболеваний и/или противопоказаний переливание крови, ее компонентов осуществляют лишь по прямым неотложным показаниям и с большой осторожностью (больным бронхиальной астмой предварительно вводят эфедрин, а после гемотрансфузии — хлорид кальция внутривенно, гормональные препараты и др.);

6. Перенос возбудителей инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний с переливаемой гемотрансфузионной средой;

7. Трансфузионно обусловленная болезнь трансплантат-против-хозяина;

8. Трансфузионная иммуносупрессия.

И.Г. Вермель (1988) разделяет проблему ненадлежащего оказания медицинской помощи: ненадлежащее оказание помощи в связи с неправильной диагностикой и ненадлежащее оказание медицинской помощи при правильном диагнозе.

В первом случае нераспознание болезни обусловлено объективной трудностью диагностики. При наличии объективной трудности диагностики, если врач провел все показанные и доступные в данной конкретной ситу ации исследования, он не может нести юридическую ответственность за установление неправильного диагноза и связанное с этим ненадлежащее лечение. Вместе с тем при трудности диагностики врач непрофильной специальности должен предпринять все меры по организации и проведению консультации у специалиста.

Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечиваются по инициативе участкового специалиста, который выдает пациенту направление на консультацию. В экстренных случаях допускаются консультации по инициативе пациента. Показанием для консультации является наличие проблемы пациента, которую не может решить врач — участковый специалист, в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, отсутствия требуемого вида медицинской деятельности в лицензии, безусловной необходимости специализированной, либо высококвалифицированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных, сложившихся в конкретной ситуации условий. При этом врач, участковый специалист, обязан обеспечить своевременность консультации пациента. Консультации врачей-специалистов предоставляются по всем врачебным специальностям.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи возможно и при правильно установленном диагнозе. Оно может заключаться в различных по содержанию действиях: отказе госпитализировать больного, недостаточно (или, наоборот, чрезмерно) интенсивной медикаментозной терапии, назначении непоказанных лекарств, задержке оперативного вмешательства или воздержании от него, проведении операции без достаточных показаний, в технических погрешностях при проведении операции и т.д. Встречаются случаи повреждений какого-либо органа во время хирургических или акушерских операций. Само по себе такое повреждение, без учета конкретных обстоятельств в которых оно произошло, еще не может быть поставлено в вину врачу.

Для решения вопроса об уголовной ответственности необходимо выяснить, показана ли была в данном случае операция, проводилась ли она в плановом порядке или в порядке оказания неотложной помощи по жизненным показаниям, в полном ли составе была операционная бригада (если не в полном, то почему), имелись ли значительные топографо-анатомические изменения в органах и тканях, усложняющие ориентировку хирургов и ход операции, имелись ли какие-то иные обстоятельства, мешавшие нормальной работе врачей (плохое освещение, усталость хирурга и т.п.). Только тщательный учет всех обстоятельств, способствовавших причинению повреждения, позволит сделать правильный вывод о наличии или отсутствии уголовной ответственности.

По мнению И.Г Вермеля, аналогичным образом должен решаться вопрос об ответственности хирурга за оставление в операционной ране инородных предметов. Правовую основу ответственности в таких ситуациях обусловливает не сам по себе факт оставления инородного тела, а невыполнение (ненадлежащее выполнение) тех принятых в хирургии обязательных требований, которые направлены на предупреждение подобных случаев. Необнаружение хирургом имевшихся повреждений при ревизии раны, ревизии полости тела является преступной небрежностью, если хирург имел реальную возможность обнаружить эти повреждения и хотя бы в какой-то мере предотвратить их вредные последствия. При осложнениях, вызванных путаницей лекарств, либо введением показанного лекарства, но в чрезмерно большой дозе, ответственности подлежит тог конкретный специалист (работник аптеки, медицинская сестра, врач), который нарушил свои должностные обязанности.

Например, в случае путаницы медикаментов это может быть фармацевт, снабдивший лекарство не той этикеткой, или медсестра, не посмотревшая на этикетку перед введением лекарства. Завышение дозы лекарственного вещества может быть связано с неправильным приготовлением лекарства в аптеке, с ошибкой (небрежностью) врача, прописавшего чрезмерную дозу, либо (при правильном назначении дозы) — медицинской сестры.

И.В. Тимофеев (1999) предлагает близким по смыслу к термину врачебная ошибка считать термин «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий». Под дефектом он предлагает понимать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, неверной диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному). С таким подходом мы полностью согласны. Автор приводит перечень дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий и причин, их обусловливающих:

I. Классификация дефектов

А. Достационарный период

Дефекты в оказании медицинской помощи:

непроведение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации);
запоздалое проведение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации);
неправильное выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации);
позднее направление на стационарное лечение;
неправильная (недоказанная) транспортировка больного (раненого, пострадавшего);
прочие дефекты в оказании медицинской помощи.

Дефекты эвакуации:

необоснованное оставление больного (раненого, пострадавшего) на месте происшествия при появлении признаков заболевания;
ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего);
поздняя эвакуация (доставка) больного (раненого, пострадавшего) на этап оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи;
эвакуация не по назначению.

Дефекты диагностики:

не распознано основное заболевание (ранение, повреждение);
не установлен комбинированный характер заболевания (конкурирующие, сочетанные, фоновые ранения, повреждения);
не распознано ведущее (в случае летального исхода — смертельное) осложнение;
поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения);
поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода смертельного) осложнения;
неправильная диагностика (недооценка тяжести) состояния больного (раненого, пострадавшего);
прочие дефекты диагностики.

Дефекты лечения:

несвоевременное (не в полном объеме) проведенное амбулаторное лечение;
неправильное назначение лекарственных средств, других методов лечения;
прочие дефекты лечения.

Прочие дефекты достационарного периода:

неправильное ведение медицинской документации;
дефекты диспансеризации;
другие дефекты.

Б. Стационарный период

Дефекты в оказании медицинской помощи:

непроведение (запоздалое проведение) или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации;
неправильное выполнение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации;
преждевременная выписка больного (раненого, пострадавшего);
необоснованный отказ в госпитализации, лечении;
неправильная транспортировка больных (раненых, пострадавших);
поздняя госпитализация;
прочие дефекты в оказании медицинской помощи.

Дефекты диагностики:

не распознано основное заболевание (ранение, повреждение);
не распознаны одно или все конкурирующие заболевания (ранения, повреждения);
не распознаны одно или все сочетанные заболевания (ранения, повреждения);
не распознаны одно или все фоновые заболевания (ранения, повреждения);
не распознано ведущее (в случае летального исхода — смертельное) осложнение;
не распознано сопутствующее заболевание (ранение, повреждение);
поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения);
поздняя диагностика одного или всех конкурирующих заболеваний (ранений, повреждении);
поздняя диагностика всех или одного сочетанных заболеваний (ранений, повреждений);
поздняя диагностика всех или одного фоновых заболеваний (ранений, повреждений);
поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода — смертельного) осложнения;
гипердиагностика заболеваний (ранении, повреждении) и их осложнений;
неблагоприятные последствия диагностических мероприятий;
прочие дефекты диагностики.

Дефекты лечения:

несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение;
недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого);
противопоказанное лечение;
неправильное назначение лекарственных препаратов;
неблагоприятные последствия лечебных мероприятий;
прочие дефекты лечения.

Дефекты эвакуации:

ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего);
эвакуация не по назначению;
поздняя эвакуация.

Прочие дефекты стационарного периода:

дефекты медицинской документации;
неправильное формулирование диагноза, экспертного заключения;
другие дефекты.

II. Причины дефектов

1. Невнимательное отношение к больному (раненому, пострадавшему):

отсутствие динамического наблюдения за больным (раненым, пострадавшим);
отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур);

2. Нарушение деонтологических принципов в отношениях с больным (раненым, пострадавшим) и его родственниками (близкими);

3. Недостаточная квалификация медицинского работника:

низкий уровень клинического мышления врача;
неумение логически осмыслить выявленные данные;
неумение сформулировать на основании клинических данных правильный диагноз;
недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения;

4. Позднее обращение за медицинской помощью;

5. Недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий:

непроведение активного выявления больных (пострадавших);
многоэтапность при лечении больных (раненых, пострадавших);
устранение врача от осмотра и лечения больных (раненых, пострадавших);
несоблюдение регламентированной системы диагностики (неполноценное обследование);
несоблюдение регламентированной системы лечения;
непроведение необходимых консультаций специалистов;
невыполнение рекомендаций консультантов;
несоблюдение больными (ранеными, пострадавшими) лечебного режима;
отсутствие преемственности в обследовании и лечении;
прочие недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий;

6. Недостатки в проведении диспансерного обследования:

медицинское обследование не в полном объеме;
неполноценное (некачественное) медицинское обследование;
неправильное экспертное заключение по результатам диспансерного наблюдения;
прочие недостатки в проведении диспансерного наблюдения;

7. Недостатки в работе врачебных комиссий.

8. Объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий:

сложные условия оказания помощи в районе нахождения больного (раненого, пострадавшего);
молниеносная форма или атипическое течение болезни (осложнения);
отсутствие необходимых средств диагностики;
отсутствие необходимых средств лечения;
алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного (раненого, пострадавшего);
значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей;
крайне тяжелое (некорригируемое современными методами лечения в данный период времени и условиях данного лечебного учреждения) состояние больного (раненого, пострадавшего);
ограниченные пределы диагностических возможностей конкретного метода обследования больного (раненого) при невозможности применения других методов;
кратковременность пребывания больного (раненого) в лечебном учреждении;
перегрузка лечебного учреждения больными (ранеными); прочие объективные трудности;

9. Прочие причины дефектов в оказании медицинской помощи.

Среди конкретных осложнений хирургических вмешательств (Тимофеев И.В., 1999), которые могут быть связаны с дефектами оказания медицинской помощи, выделяют следующие.

I. Кардиохирургические осложнения.

1. Травматические повреждения: миокарда, перикарда, клапанного аппарата, проводящей системы, коронарных и других сосудов;

2. Неадекватная коррекция порока, обусловленная невозможностью адекватного устранения порока; прорезыванием швов с развитием пара- клапанной фистулы, анатомическими особенностями сердца, хирургическими и диагностическими ошибками, нарушениями функции протеза.

3. Нарушения крово- и лимфообращения: кровотечения, тромбозы, эмболии, операционный шок.

4. Постперфузионные синдромы: синдром постперфузионной энцефалопатии, синдром острого постперфузионного расстройства гемодинамики, постперфузионный легочный синдром, постперфузионные гематологические осложнения, постперфузионная почечная недостаточность, постперфузионные электролитные расстройства, постперфузионный печеночный синдром, постперфузионная гастроэнтеропатия, постперфузионная эндокринопагия, общий постперфузионный синдром;

5. Инфекционно-воспалительные осложнения:

— местные: нагноение раны; перикардит; абсцесс сердца; медиастинит; эмпиема плевры;

— общие: пневмония; сепсис; менингоэнцефалит.

II. Осложнения после абдоминальных операций (Милонов О.Б. и др., 1990; Тимофеев И.В, 1999)

1. Послеоперационные осложнения, являющиеся логическим завершением тех общих и местных нарушений в организме больного, которые вызывает основное заболевание.

2. Послеоперационные осложнения, вызванные глубокими нарушениями функций жизненно важных систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, печени и почек), которые обусловлены сопутствующими болезнями.

3. Осложнения, обусловленные плохим качеством технического исполнения операции (кровотечение в брюшинную полость или оставление в ней инородных предметов, интраоперационное повреждение желчного или печеночного протока, «забытые» камни в общем желчном протоке и др.).

4. Послеоперационные осложнения, являющиеся следствием выполнения хирургических манипуляций и применения других методов лечения (кровотечения из острых язв пищеварительного тракта, аспирация кишечного содержимого, послеоперационная кишечная непроходимость, вызванная заворотом кишки вокруг дренирующей брюшную полость трубки, и др.).

Осложнения можно условно разделить на травматические и нетравматические. Среди первых следует выделить осложнения, связанные с избыточной травматизацией тканей и органов, а также со случайным повреждением органов, крупных сосудов, желчных протоков, мочеточника. Осложнения нетравматического характера могут быть обусловлены:

— случайным оставлением инородных тел в брюшной полости;

— неправильно выбранным доступом;

— недостаточным гемостазом;

— неправильным сопоставлением тканей при наложении кишечных швов;

— неправильной оценкой жизнеспособности тканей;

— непроведением тщательного отграничения свободной брюшинной полости при вскрытии полых органов;

— ошибочным анастомозированием органов;

— нарушением типичных методик операций;

— неудачным размещением дренажных трубок;

— выведением через рану тампонов и дренажей;

— дефектами в наложении швов (слишком редкие или, наоборот, слишком частые швы, плохо завязанные лигатуры).

III. Осложнения в нейрохирургии

1. Повреждения жизненно важных центров мозга.

2. Ретракционное сдавление мозга.

3. Венозная воздушная эмболия.

4. Кровотечение из сосудов операционного поля.

5. Ишемические осложнения и тромбозы.

6. Оставление инородных тел в полости черепа.

7. Отек и дислокация головного мозга.

8. Инфекционно-воспалительные осложнения.

IV. Реанимационная патология (Пермяков П.К., 1985)

9. Травматические осложнения реанимации и интенсивной терапии.

9.1. Осложнения сердечной реанимации:

— повреждения при открытом массаже сердца;

— повреждения при закрытом массаже сердца;

— травма при пункции сердца и катетеризации крупных вен;

— травматический синдром Маллори-Вейсса при закрытом массаже сердца.

9.2. Осложнения легочной (дыхательной) реанимации:

— осложнения интубации трахеи;

— осложнения трахеостомии;

— осложнения иску сственной вентиляции легких;

— казуистика реанимационной травмы.

2. Нетравматические осложнения реанимации и интенсивной терапии:

— патология трансфузионной терапии (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы, посттрансфузионный шок, цитратная интоксикация, пирогенные реакции, синдром массивных трансфузий, патология управляемой гемодилюции, патология парентерального питания и т. д.);

— патология методов детоксикации организма (промывание желудка, кишечный диализ, гемодиализ с помощью аппаратов «искусственная почка», перитонеальный диализ, ионообменные смолы, активированный уголь, искусственное кровообращение и др.;

— патология гипербарической оксигенации;

— осмотический нефроз при использовании методов форсированного диуреза;

— септические осложнения катетеризации вен;

— осложнения эндоартериальных манипуляций;

3. Болезни оживленного организма:

— постаноксическая энцефалопатия;

— кардиопульмональный синдром;

— печеночно-почечный синдром;

— постаноксическая гастроэнтеропатия;

— постаноксическая эндокринопатия.

V. Причины наиболее важных осложнений анестезии

1. Ошибки в дозировках применяемых для анестезии медикаментозных средств;

2. Неправильное, нефизиологичное положение больного на операционном столе;

3. Неисправность или неправильный выбор аппаратуры и инструментов;

4. Дефекты в методике и режиме проведения ИВЛ, неправильное введение интубационной трубки, трудная интубация с механическим повреждением или повышенным давлением в воздухопроводящих путях.