Правовое регулирование здравоохранения и медицинской помощи
Здравоохранение и медицинская деятельность — это широкая сфера общественных отношений, требующая правового регулирования. Такое регулирование медико-социальных отношений осуществляют компетентные государственные органы путем принятия соответствующих нормативных правовых актов. В настоящее время система законов и иных правовых актов о здравоохранении и медицинской деятельности все более расширяется и совершенствуется.
Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется в рамках так называемого механизма правового регулирования. Современная теоретико-правовая наука включает в механизм правового регулирования: а) нормы права; б) правоотношения; в) акты реализации прав и обязанностей; г) акты применения права1Общая теория государства и права. Академический курс в 2-х томах / под ред. М.Н. Марченко. Том 2. Теория права. — М.: Зерцало, 1998. — С. 439..
Естественно, что для полного (законченного цикла) правового регулирования общественных отношений только норм права и самих медико-социальных отношений недостаточно, необходимы также акты реализации прав и обязанностей и правоприменительные акты, издаваемые субъектами права. Без этих элементов весь механизм правового регулирования отношений лишается смысла, поскольку не осуществляется практическая реализация предписаний, содержащихся в нормах права.
Но издание актов реализации прав и обязанностей и актов применения права — это уже юридическая практика, через которую собственно и осуществляется непосредственное воздействие права на общественные отношения. С другой стороны, необходимо само право (в объективном смысле), ибо без правовых норм нет смысла говорить о правовом регулировании как таковом.
Юридическая регламентация медицинской деятельности и медицинской помощи имеет как общеправовые основания, так и специфические характеристики. Действующее законодательство содержит необходимые организационно-правовые, финансово-правовые и процессуально-правовые механизмы, обеспечивающие реализацию и защиту конституционального права граждан на здоровье и медицинскую помощь (в том числе специализированную и высокотехнологичную), регулирование процесса взаимоотношений гражданина и субъектов, представляющих систему здравоохранения.
Законодательство о здравоохранении, осуществлении медицинской деятельности и оказании медицинской помощи является комплексным правовым образованием, в котором с учетом особенностей медико-социальных отношений проявляются три подхода (метода) к их регулированию: административно-правовой, гражданско-правовой и социально-правовой (смешанный). Некоторые даже полагают, что в законодательстве о здравоохранении существуют «медицинско-правовые нормы»2Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь: автореф. дисс...канд. юр. наук. - Томск, 1999. — С. 6, 12..
Правовое регулирование в данной сфере общественных отношений включает в себя нормы: устанавливающие общие гарантии права на охрану здоровья и медицинскую помощь; закрепляющие систему и правовые статусы медицинских организаций; устанавливающие принципы-охраны здоровья; определяющие юридические понятия и регламентирующие медицинскую деятельность (сам процесс получения медицинской помощи) в рамках отношения пациент — врач — медицинская организация (с учетом особенностей и специфики оказания отдельных видов медицинской помощи). Все это необходимо, чтобы правовое регулирование любой сферы медико-социальных отношений было наиболее полным, имело «законченный вид».
Общие гарантии права на охрану здоровья установлены Конституцией РФ и действующим законодательством. Основополагающими в данном контексте являются нормы ст. 41 Конституции РФ, которая гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию».
Особой конституционной гарантией обеспечения права на охрану здоровья является система обязательного медицинского страхования, обеспечивающая в соответствии с законом возможность получения бесплатной медицинской помощи. Существует также ряд других законодательных гарантий, в том числе меры юридической ответственности.
Право на охрану здоровья гарантируется не только российским законодательством, но и нормами международного права, в частности, Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод (от 4.11.1950 г.), которая запрещает жестокое и бесчеловечное обращение (ст. 3), запрещает произвольно лишать человека жизни (ст. 2), гарантирует защиту врачебной тайны (ст. 8), судебную защиту прав пациентов (ст. 5 и 6) и др.
Система здравоохранения законодательно определена и включает в себя органы государственной власти и управления, медицинские и фармацевтические организации и учреждения (см. тему 3 настоящего пособия). Организация охраны здоровья, как предусмотрено ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...», указанный Федеральный закон) осуществляется путем: 1) государственного регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе нормативного правового регулирования; 2) разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний (в том числе социально значимых и представляющих опасность для окружающих), и по формированию здорового образа жизни населения; 3) организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями; 4) обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения; 5) обеспечения аппаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания; 6) управления деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования, осуществляемого в соответствии с федеральным законом.
Законодательно закреплены девять основных принципов охраны здоровья (ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
1. Прежде всего, все мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. При этом государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Также государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
2. Другим принципом является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Это обеспечивается путем: 1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных сотрудников медицинской организации; 2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; 3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; 4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени; 5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания в них пациентов; 6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
3. В числе основных принципов — приоритет охраны здоровья детей, что является одним из важнейших и необходимых условий их физического и психического развития (ст. 7 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Медицинские и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья. Поэтому дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.
Органы государственной власти и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями. Кроме того, государство создает и развивает медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей (в том числе детей-инвалидов) и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.
Ст. 54 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» гарантирует несовершеннолетним в сфере охраны здоровья права на: 1) прохождение медицинских осмотров (в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом), прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи (в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях); 2) оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха; 3) санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов; 4) медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности; 5) получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме в соответствии с законом.
Обеспечению здоровья детей и реализации прав несовершеннолетних служат и другие нормы главы 6 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...». Так, согласно ст. 51 данного закона каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства.
В период беременности, во время родов и после родов каждая женщина обеспечивается медицинской помощью в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания такой помощи. Обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению врачей в соответствии с законодательством (ст. 52 указанного ФЗ).
4. Важным принципом является также социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья (ст. 8 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Это обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, в том числе за счет средств обязательного социального страхования. В их числе также реабилитация и уход в случае заболевания (состояния), установление временной нетрудоспособности, инвалидности.
5. В числе основных принципов закреплена ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, медицинских и иных организаций, их должностных лиц за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья (ст. 9 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Если органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, то медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность за нарушение этих прав, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ст. 96 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Конкретные меры дисциплинарной, административной, уголовной, гражданско-правовой ответственности установлены специальным законодательством — Трудовым кодексом РФ, Кодексом об административных правонарушениях РФ, Уголовным кодексом РФ, Гражданским кодексом РФ.
6. Доступность и качество медицинской помощи — также важнейший принцип здравоохранения (ст. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Они обеспечиваются: 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам такой помощи; 6) установлением в соответствии с законодательством требований к размещению медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения (в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения); 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
7. В качестве значимого принципа законом (ст. 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...») установлена недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. В соответствии ним отказ в оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание не допускаются. Также не допускается отказ в оказании медицинской помощи в экстренной форме. Такая помощь должна оказываться медицинской организацией и медицинским работником безотлагательно и бесплатно.
8. В сфере охраны здоровья в качестве основного принципа существует приоритет профилактики (ст. 12 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»), Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (п. 6 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Профилактика обеспечивается путем: 1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни (в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ); 2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; 3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний (в том числе предупреждению социально-значимых заболеваний и борьбе с ними); 4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения; 5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности.
Законодательные основы профилактики установлены ст. 30 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...». Профилактика как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими, образовательными и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни (в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и др.
9. Последним в законодательном перечне принципов закреплено соблюдение врачебной тайны (ст. 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Врачебную тайну составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (в том числе после смерти человека), лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, не допускается. Лишь с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам (в том числе должностным лицам), в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
Кроме того, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя возможно: 1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния неспособен выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением осужденного; 4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя; 5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; 6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти; 7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; 8) при обмене информацией медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства о персональных данных: 9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; 10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Общественные отношения в сфере осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи (т.е. медико-социальные отношения) широки и разнообразны. В то же время эти отношения, связанные со здоровьем человека, во многом специфичны, ибо обусловлены его физическим, нередко психическим состоянием в различных ситуациях общественной, политической, профессиональной, семейной, бытовой жизнедеятельности. Удельный вес такого рода общественных отношений, потребности в поддержании здоровья человека в надлежащем состоянии и его восстановлении (лечении) постоянно увеличиваются3Буланова Л.В., Воробьев Н.И. О некоторых вопросах медицинского права // Медицина и право: материалы Всероссийской конференции (февраль 1999 г.). — М.: Изд-во МАП, 1999. С. 150..
Поэтому для наиболее качественного правового регулирования такого рода отношений очень значимы точность и четкость правовых формулировок. Хорошо, что ныне действующее законодательство о здравоохранении и медицинской деятельности юридически определило и закрепило основные понятия и термины, используемые в этой сфере отношений. В частности, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...» раскрывает более двадцати таких понятий (ст. 2 и др.).
Прежде всего, юридически определено то благо — здоровье, которое выступает в качестве основного объекта медико-социальных отношений. Как сказано в п. 1 ст. 2 названного закона, здоровье — это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Одновременно закон определил, что такое состояние человека4 Состояние — это изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи (п. 17 ст. 2 указанного ФЗ). и его заболевание (болезнь, недуг), которые чаще всего являются поводами для обращения граждан в медицинские организации.
Заболевание определяется как возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма (п. 16 ст. 2 ФЗ). При этом закон содержит также конкретизирующие понятия: основного и сопутствующего заболеваний. Основное заболевание то, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти (п. 18 ст. 2 ФЗ), а сопутствующее — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти (п. 19 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья...»).
Законодательно определен правовой статус (права, обязанности и др.) основных субъектов медико-социальных отношений — с одной стороны, пациента, с другой — лечащего врача, медицинского работника. В указанном законе имеются также определения еще трех субъектов отношений в сфере здравоохранения и медицинской деятельности — медицинская организация, фармацевтическая организация и фармацевтический работник (пп. 11,12 и 14 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья...»).
В этой сфере правовых отношений при осуществлении медицинской деятельности пациент является ключевой фигурой, с которой в той или иной степени связаны все остальные субъекты, принимающие участие в организации, обеспечении или непосредственном оказании медицинской помощи.
Ранее в литературе по медицинскому праву пациент как субъект медико-правовых отношений определялся по-разному. Например, Стеценко С.Г. считал, что «пациент — это человек, 5Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник. — СПб.: из-во «Юридический центр Пресс», 2004. — С. 141—142. обратившийся в лечебно-профилактическое учреждение за диагностической, лечебной или профилактической медицинской помощью, либо участвующий в клинических испытаниях лекарственных средств». Акопов В.И. и Маслов Е.Н. отмечали, что пациент — это любой человек, обратившийся за медицинской помощью, независимо от состояния своего здоровья или наличия какого-либо заболевания, т.е. это более широкое понятие, чем больной6 Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. — М.: Книга-сервис, 2002. — С. 52..
Ныне законодатель разрешил этот спор, определив, что пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Пациент, таким образом, это лицо, вступившее по поводу медицинской помощи в правовые отношения с медицинским работником (медицинской организацией) и наделенное в этой связи закрепленными в законодательстве специальными правами и обязанностями субъекта медико-социальных отношений. При этом не имеют значения ни состояние здоровья человека и его тяжесть, ни вид оказываемой медицинской помощи.
Корреспондирующим пациенту субъектом медико-правового отношения является лечащий врач. Согласно закону, это то лицо, на которое возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ст. 2 указанного ФЗ). В соответствии со ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в установленном порядке.
Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
По согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В этих случаях руководитель медицинской организации (либо ее подразделения) должен организовать замену лечащего врача.
Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента (в том числе явившемся причиной смерти пациента). Рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующих препарата, изделия, продукта без взимания платы в соответствии с законодательством.
Еще один субъект этих отношений — медицинский работник, определяется как физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности (либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность) (п. 13 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Права медицинских работников определены в ст. 72 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...». Они имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, в том числе на: 1) создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей (включая обеспечение необходимым оборудованием), в порядке, определенном законодательством; 2) профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя; 3) профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации; 4) прохождение аттестации для получения квалификационной категории в установленном порядке, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации; 5) стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности; 6) создание профессиональных некоммерческих организаций; 7) страхование риска своей профессиональной ответственности.
Что касается обязанностей медицинских работников, то таковые закреплены ст. 73 указанного Федерального закона. Они осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны: 1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; 2) соблюдать врачебную тайну; 3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях; 4) назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта) в установленном порядке; 5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, указанную в законе.
Кроме того, на медицинских работников закон налагает ограничения при осуществлении ими профессиональной деятельности (ст. 74 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Действующий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...» наделяет граждан (пациентов) как субъектов правоотношений рядом важных прав в сфере охраны здоровья (глава 4). Среди них: право на охрану здоровья; право на медицинскую помощь; право на информацию о состоянии здоровья (в том числе на информацию о факторах, влияющих на здоровье, на информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от такого вмешательства); право на выбор врача и медицинской организации. Закреплены также права на охрану здоровья для отдельных категорий граждан.
Эти и иные «медицинские» права в литературе принято классифицировать по разным основаниям. Так, Александрова О.Ю. подразделяет данные права на основе их юридической силы: конституциональные права; общие права, связанные с получением медицинской помощи; права отдельных групп граждан (населения) в сфере охраны здоровья; права пациентов7Александрова О.Ю. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан // Здравоохранение. 2004. № 9. С. 104-121.. В то же время целесообразно выделять общие права пациентов и права пациентов, связанные с особенностями оказания медицинской помощи в различных отраслях медицины. Общие права закреплены Конституцией РФ, Федеральными законами «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Специальные права гарантируются и регламентируются рядом специальных законов, например, «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О донорстве крови и ее компонентов», «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и др.
Основным общим конституционным правом, гарантируемым каждому гражданину в данной сфере отношений, является право на охрану здоровья (ст. 18 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Это право обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных и благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.
Другим не менее важным для любого гражданина является право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам такой помощи, а также на получение платных медицинских и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В рамках этого общего права гражданин в качестве пациента имеет конкретные права на: 1) выбор врача и выбор медицинской организации; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) получение консультаций врачей-специалистов; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; 11) допуск к нему священнослужителя (а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях), в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации (п. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Значимым условием, предваряющим медицинскую помощь, является дача гражданином (или его законным представителем) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства. Такое согласие (или несогласие) гражданин дает на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Родители или иные законные представители дают согласие в отношении: 1) лица, не достигшего 18-летнего возраста, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно само дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи (или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения).
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. При этом этим лицам в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
В некоторых случаях медицинское вмешательство допускается без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. В частности: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
Право на выбор врача и медицинской организации предоставляется гражданину в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год врача-терапевта (в том числе — врача участкового), врача-педиатра (в том числе — участкового), врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Согласно ст. 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...», каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.
При этом такая информация не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Кроме того, пациент (либо его законный представитель) имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Также пациент имеет право на основании письменного заявлений получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Своеобразным дополнением к праву пациента на информацию является его право на информацию о факторах, влияющих на здоровье. Речь идет о праве на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние (включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг). Такая информация предоставляется органами государственной власти и местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также медицинскими и иными организациями в установленном законом порядке (ст. 23 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Что касается «медицинских» прав для отдельных категорий граждан (пациентов), то законодатель предусматривает таковые, в частности, для работников, занятых на отдельных видах работ (прежде всего обязательные медицинские осмотры — ст. 24 ФЗ), для военнослужащих и лиц, приравненных к ним по медицинскому обеспечению (в частности, право на прохождение военно-врачебной экспертизы — ст. 25 ФЗ), для лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ареста, ограничения и лишения свободы (ст. 26 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Граждане имеют не только права, но и обязанности в сфере охраны здоровья (ст. 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). В частности, законом предписано, что они обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. В случаях, предусмотренных законодательством, они должны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, обязаны в предусмотренных законом случаях проходить медицинское обследование и лечение, заниматься профилактикой этих заболеваний. Кроме этого, граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения и правила поведения пациента в медицинских организациях.
Как отмечается в литературе, существует несколько видов отношений между врачом и пациентом. Первый вид отношений — это патерналистский; он связан с самой сутью медицинской деятельности — помощью и заботой врача о пациенте как о «терпящем и страдающем». Другой тип отношений в системе «врач- пациент» — терапевтическое согласие, при котором врач является инициатором доверительных отношений со своим пациентом и его родственниками. Этот тип отношений обязывает врача гарантировать права пациента, указанные в главе 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...». Третий тип отношений предусматривает возможность пациента отказаться от медицинского вмешательства и лечения (п. 8 ч. 5 ст. 19 ФЗ). При отказе от оказания медицинской помощи пациенту или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия8Белобородова Н.Г. О правовом регулировании медицинской деятельности врачей // Здравоохранение. 2008. № 6. С.145..
В любом случае существо и юридическое содержание медикосоциальных отношений между пациентом и врачом (медицинским работником) заключается в оказании медицинской помощи, медицинской услуги гражданину по поводу состояния его здоровья. В настоящее время юридическое содержание этих понятий закреплено в ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...». Медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 2). В свою очередь, медицинская услуга — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4).
Ранее некоторые авторы отождествляли в своих публикациях понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Между тем это различные категории. Совершенно правильно (в логике нынешнего законодательства) Мохов А.А. и Мохова И.Н. указывали, что «медицинская услуга» — понятие более узкое в сравнении с понятием «медицинская помощь»9Мохов А.А., Мохова И.Н. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. 2004. № 2. С. 48.. При оказании медицинской помощи порой осуществляются виды деятельности, не имеющие отношения к конкретной медицинской услуге (например, сбор информаций для статистических целей)10По мнению Баринова Н.А., услуга — это экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека. См. Баринов Н.А. Услуги (социально-правовой аспект). — Саратов, 2001. — С. 17..
Медицинская помощь чаще всего оказывается гражданину (пациенту) бесплатно в рамках программы соответствующих государственных гарантий такой помощи (ст. 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Медицинские же услуги нередко бывают платными. Согласно ст. 84 указанного закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных), предоставляемых дополнительно.
При этом платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров (в том числе договоров добровольного медицинского страхования). Такой договор об оказании медицинских услуг заключается на основе норм главы 39 «Возмездное оказание услуг» (ст. 779-782) Гражданского кодекса РФ и в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.
Есть также законодательное определение другого понятия из рассматриваемой сферы отношений — медицинское вмешательство. Это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (п. 5 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Комплексы медицинских вмешательств определяются, в одном случае как «диагностика» (если они направлены на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний и осуществляются посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий), в другом — как «лечение» (если они выполняются по назначению медицинского работника с целью устранения или облегчения проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья, трудоспособности и качества жизни) (п. 7 и 8 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Медицинская помощь, медицинская услуга, медицинское вмешательство и лечение являются элементами другого, более широкого понятия: медицинская деятельность. Под медицинской деятельностью законодатель понимает профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональную деятельность, связанную с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (п. 10 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Оказываемая пациенту медицинская помощь должна соответствовать установленным требованиям качества. Качество медицинской помощи закон определяет как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ст. 2 указанного ФЗ).
Нормами действующего законодательства регулируются различные виды медицинской помощи с учетом их характера и специфики заболеваний. Законодательные основы таких видов медицинской помощи как: первичная медико-санитарная помощь, скорая (в том числе специализированная) медицинская помощь, специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь — установлены Федеральным законом «Об основах охраны здоровья...» (ст. 31-36). Более конкретные обязательные требования и правила тех или иных видов медицинской помощи определяются в Порядках оказания медицинской помощи и в Стандартах медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения РФ.
Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по их применению и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иные показатели исходя из особенностей заболевания (состояния) (ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Прежде всего Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...» (ст. 31) определяет правовые основы первой помощи, которая оказывается еще до оказания медицинской помощи. Она необходима гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, и оказывается лицами, обязанными в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом это делать. К числу таких лиц, имеющих соответствующую подготовку, относятся сотрудники органов внутренних дел, военнослужащие и работники Государственной противопожарной службы, спасатели аварийно-спасательных формирований и служб и др. К тем, кто вправе оказывать первую помощь, закон относит водителей транспортных средств, а также других лиц, при условии, что они имеют соответствующую подготовку и (или) навыки.
Собственно медицинская помощь, как сказано в ст. 31 названного закона, оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Основой системы оказания медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Она может быть доврачебной, врачебной и специализированной и оказывается медицинскими работниками соответствующей квалификации. Такая помощь осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами - специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (ст. 34 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью (в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники). Она оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения РФ.
Скорая (в том числе скорая специализированная) медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Такая медицинская помощь оказывается гражданам медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно (ст. 35 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. На территории Российской Федерации в целях оказания скорой медицинской помощи функционирует система единого номера ее вызова гражданами.
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья. Медицинская эвакуация включает в себя: 1) санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую авиационным транспортом; 2) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ст. 36 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.
Разновидностью медицинской помощи следует считать лечебное питание (ст. 39 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»), обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.
Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
Законодательно регламентируется также медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение (ст. 40 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.
Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Санаторно-курортное лечение направлено на: 1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления; 2) восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.
Нормами действующего законодательства регулируются также медицинские осмотры, диспансеризация (ст. 46 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Установлено, что медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития. Видами медицинских осмотров являются: 1) профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов; 2) предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу или учебу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению; 3) периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжению учебы; 4) предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочею дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей (в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения); 5) послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
Диспансеризация — это комплекс мероприятий (в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей) и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством. Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение (в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями), в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в установленном порядке.
В случаях, установленных законодательством, прохождение и проведение медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения являются обязательными.
В соответствии со ст. 41 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» регулируются вопросы организации и оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, и осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Устанавливаются также особенности организации и финансового обеспечения оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций (ст. 42 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»), в частности, для населения закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
Кроме того, указанный Федеральный закон гарантирует медицинскую помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями, а также гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (ст. 43, 44). Медицинской помощью и диспансерным наблюдением такие граждане обеспечиваются в соответствующих медицинских организациях. Особенности организации оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях могут устанавливаться отдельными федеральными законами. Перечни названных заболеваний утверждаются в установленном порядке исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.
При оказании медицинской помощи и проведении лечения могут использоваться различные медицинские изделия, что также регулируется определенным образом. Согласно ст. 38 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...», такими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.
Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается Министерством здравоохранения РФ.
Обращение медицинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию России, вывоз с территории России, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя, а также ремонт, утилизацию или уничтожение.
В настоящее время российское законодательство содержит правовые нормы, регулирующие ряд специальных видов медицинской деятельности и медицинского вмешательства. Имеются в виду донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка), применение вспомогательных репродуктивных технологий, искусственное прерывание беременности, медицинская стерилизация, народная медицина.
Согласно ст. 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья,
Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только при наличии его информированного добровольного согласия и лишь в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред. При этом изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.
Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии — один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).
Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица, имеющие такое право, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти с такой целью.
Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии с законом.
Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).
В целом, отношения донорства органов и тканей и регулирующих их норм права являются административно-правовыми; гражданское право в данной сфере выполняет только охранительную функцию11Соловьев В.Н. Медицина и гражданское право // Медицина, этика, религия и право: материалы конференции / сост. В.И. Шамшурин. — М.: Международный университет (в Москве), 2000. — С. 42.. (Подробнее об этом см. тему 9 настоящего пособия).
Вспомогательные репродуктивные технологии согласно ст. 55 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий на аналогичных условиях. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.
Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.
Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.
Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются Министерством здравоохранения РФ.
По закону суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в зарегистрированном браке, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.
Федеральный закон исходит из презумции права каждой женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве. В то же время искусственное прерывание беременности может проводиться по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия (ст. 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья,..»). Такое медицинское вмешательство возможно по желанию женщины при сроке беременности до двенадцати недель.
Искусственное прерывание беременности проводится:
- не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности: а) при сроке беременности четвертая-седьмая недели; б) при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
- не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая-десятая недели беременности.
Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний — независимо от срока беременности. Социальные показания и перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным государственным органом.
Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей (ст. 57 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Народной медициной Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...» называет методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов (ст. 50). Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший в установленном порядке соответствующее разрешение.
В то же время народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Незаконное занятие народной медициной, а также причинение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной влечет за собой юридическую ответственность.
Правовое регулирование медицинской деятельности и медицинской помощи исходит из юридической значимости документов и иных форм фиксации состояния (и динамики) здоровья, тяжести заболевания, хода лечения, иных действий, медицинских вмешательств, операций, процедур, услуг, информирования и другого воздействия на человека в сфере охраны здоровья. Документооборот в сфере здравоохранения обширен и разнообразен.
Основное значение документации в системе здравоохранения заключается в доказательстве, удостоверении, подтверждении тех или иных фактов и состояний, обусловливающих здоровье и соответствующие права и обязанности пациента. Любой факт, подлежащий отражению в документе, формализующем отношения по поводу здоровья и связанного с ним права пациента, имеет юридическое значение.
Во многих случаях закон прямо указывает на необходимость или обязательность заполнения и оформления соответствующих документов в процессе осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи. В частности, требуется заполнять и оформлять: письменные заявления граждан (пациентов) (ч. 4 ст. 21, ч. 5 ст. 22, ч. 5 ст. 59, ч. 4 ст. 67 ФЗ), письменные согласия пациентов (ч. 3 ст. 13, ч. 7, 8 ст. 20, ч. 6-9 ст. 47, ч. 3, 4 ст. 67 ФЗ), протоколы (ч. 2 ст. 47, ч. 2, 4 ст. 48 ФЗ), медицинские заключения (ч. 5 ст. 70 ФЗ), листки нетрудоспособности (ч. 2, 3, 5-7 ст. 59 ФЗ), уведомления (ч. 3 ст. 70, ч. 3 ст. 75 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...») и др.
Для некоторых важных документов закон требует установления специальных форм. В частности, для фиксирования информированного добровольного согласия (или отказа) на медицинское вмешательство (ч. 8 ст. 20 ФЗ), для установления смерти человека (ч. 8 ст. 66 ФЗ), для медицинского заключения при проведении экспертизы (ч. 3, 6 ст. 63 ФЗ) и др. Например, согласно ст. 53 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» при рождении живого ребенка медицинская организация, в которой произошли роды, выдает документ установленной формы. Форма такого документа утверждается Министерством здравоохранения РФ. На основании этого медицинского документа производится регистрация рождения ребенка в органах ЗАГСа и родителям выдается официальный государственный документ — свидетельство о рождении.
Важным праворегулирующим и правоприменительным документом в отношениях по поводу оказания платных медицинских услуг, является договор (ч. 2 ст. 84 указанного ФЗ). Договор как документ не только обозначает договорной характер отношений, но, прежде всего, устанавливает и конкретизирует объем и содержание взаимных прав и обязанностей гражданина (пациента) и медицинской организации (учреждения).
Юридически значимым документом (особенно в случае нарушения права) может стать, например, так называемая «история болезни». История болезни является официальным документом, удостоверяющим пребывание больного в лечебном заведении, состояние его здоровья при поступлении, во время нахождения в лечебном учреждении и при выписке, проделанное им лечение, произведенные хирургические операции и пр.
Она заводится по факту обращения за медицинской помощью и отражает факты приложения профессиональных действий (диагнозов, медицинских вмешательства, операций и т.п.) в отношении здоровья пациента. Согласно установленным требованиям, «история болезни» должна содержать необходимые разделы для внесения соответствующих записей (заполнения данных) медицинского характера, отражающих медицинскую помощь (лечение). Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни после выписки больного из медицинской организации (лечебного учреждения) должна быть проверена и подписана заведующим отделения.