Здравоохранение и государство

Система здравоохранения. Согласно ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...») здравоохранение (или охрана здоровья) — это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи.

Достижение указанных целей обеспечивается путем: 1) государственного регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе нормативного правового регулирования; 2) разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний, в том числе социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и по формированию здорового образа жизни населения; 3) организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями; 4) обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения; 5) обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации; 6) управления деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования, осуществляемого в соответствии с федеральным законом (ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).

Система здравоохранения в широком смысле — это совокупность всех организаций, институтов, форм (методов) управления и ресурсов, предназначенных и используемых в целях улучшения здоровья населения. В основе ее построения лежат определенные принципы, которые в конечном итоге определяют ее структуру, цели и задачи, позволяют оценить результаты работы. Основные принципы охраны здоровья закреплены в главе 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...». Согласно ст. 4 указанного закона таковыми являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны.

В реальности здравоохранение развивается как комплексная система, где каждый элемент, каждое звено, каждый уровень играет свою роль, но при этом неразрывно связан с другими. В современных условиях, когда все большее внимание уделяется удовлетворению потребностей населения в качественной медицинской помощи для успешного функционирования системы здравоохранения необходимы достаточные кадровые ресурсы, финансовые средства, материалы и оборудование, транспорт, технологии, информация и коммуникации, а также современные управленческие структуры.

Через систему здравоохранения обеспечивается реализация здравоохранительной политики государства, определенной на ближайшие годы Указом Президента Российской Федерации от 7.05.2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Данным указом намечен ряд мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан, увеличение продолжительности их жизни. Позднее они конкретизированы в «Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р. Эта государственная программа определяет цели, задачи, основные направления развития здравоохранения, механизмы их реализации и финансовое обеспечение на период до 2020 года. Она отражает основные подходы к решению таких основополагающих для отрасли вопросов, как совершенствование инфраструктуры здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи повышение уровня подготовки медицинских кадров и заработной платы в отрасли.

Государственная программа включает подпрограммы: «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»; «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации»; «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения»; «Охрана здоровья матери и ребенка»; «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям»; «Кадровое обеспечение системы здравоохранения» и др. (всего 11 подпрограмм).

Непосредственными результатами реализации государственной программы будут являться выраженные к 2020 году в конкретных показателях: снижение смертности от всех причин (в том числе материнской и младенческой смертности, смертности от болезней системы кровообращения) в расчете на 1000 населения; снижение потребления алкогольной продукции (литров на душу населения в год); снижение распространенности потребления табака среди взрослого населения, а также среди детей и подростков (процент); снижение заболеваемости туберкулезом (на 100 тыс. населения); увеличение ожидаемой продолжительности жизни; увеличение обеспеченности врачами (на 10 тыс. населения); увеличение средней заработной платы врачей и иных медицинских работников и др.

В соответствии с ч. 2 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» организация охраны здоровья в России основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Это своего рода три подсистемы общей всероссийской системы здравоохранения, управляемой органами публичной (государственной и муниципальной) власти.

Государственную систему здравоохранения, согласно ч. 3 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...», составляют: 1) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук; 2) исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением упомянутых федеральных органов исполнительной власти); 3) подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

В государственной системе здравоохранения выделяются два уровня — федеральный и региональный (уровень субъектов Российской Федерации). В зависимости оттого, на какой государственной собственности — федеральной или региональной, функционируют и каким органам управления подчинены медицинские организации, лечебно-профилактические и фармацевтические учреждения и предприятия, они относятся соответственно к федеральному или региональному уровню государственной системы здравоохранения. В то же время все они независимо от формы собственности и подчиненности являются юридическими лицами и самостоятельно осуществляют свою деятельность в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья...», другими федеральными, региональными и муниципальными нормативными правовыми актами.

Государственное управление в сфере здравоохранения. Управление системой здравоохранения обеспечивает государство.

Отталкиваясь от классического понятия государственного управления¹Атаманчук Г.В. Теория государственного управления: учебник. — 2-е изд., стер. — М.: Омега-Л, 2011. — С. 514. можно определить, что государственное управление здравоохранением — это практическое, организующее и регулирующее воздействие государства через систему своих органов на общественную и частную жизнедеятельность людей в целях обеспечения охраны здоровья населения, оказания надлежащей медицинской помощи и медицинских услуг гражданам.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона «Об основах охраны; здоровья...» органы государственной власти и органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья. Также органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

В рамках системы здравоохранения соответствующими государственными и муниципальными органами осуществляются нормотворческие, организационные, координационные, информационные, ресурсообеспечительные, контрольные и иные полномочия, а медицинскими организациями — собственно медицинская (лечебная) деятельность.

В Российской Федерации стратегически важные функции и полномочия в сфере здравоохранения осуществляются на федеральном уровне. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья определены ст. 14 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...». К ним относятся:

проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья;
защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья;
управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья;
организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;
организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;
лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья (за исключением тех видов деятельности, лицензирование которых осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации);
организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья (в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья);
ведение федеральных информационных систем, федеральных баз данных в сфере здравоохранения (в том числе обеспечение конфиденциальности содержащихся в них персональных данных в соответствии с российским законодательством);
установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья;
организация оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи федеральными медицинскими организациями;
организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи;
организация медико-биологического и медицинского обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации;
организация и осуществление контроля за достоверностью первичных статистических данных, предоставляемые медицинскими организациями;
мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрация побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обращении зарегистрированных медицинских изделий;
обеспечение разработки и реализации программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация;
международное сотрудничество Российской Федерации в сфере охраны здоровья, включая заключение ею международных договоров.

Перечисленные полномочия осуществляет прежде всего Правительство РФ, которое в соответствии с Конституцией РФ (ст. 114 п. «в») обеспечивает проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области здравоохранения. Реализуя здравоохранительную политику Российской Федерации, Правительство РФ согласно ст. 16 Федерального конституционного закона «О Правительстве Российской Федерации», в частности, принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия.

Выработку же государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения осуществляет федеральный орган исполнительной власти, которым является Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее — Министерство здравоохранения РФ, Минздрав России). Во всяком случае, постановлением Правительства РФ от 31 мая 2012 г. № 533 «О некоторых вопросах организации деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федерального медико-биологического агентства» установлено, что Министерство здравоохранения РФ является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обращения лекарственных средств, обеспечения их качества и безопасности, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, а также по управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения, оказанию государственных услуг, включая оказание высокотехнологичной медицинской помощи и проведение судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз.

Министерство здравоохранения РФ руководствуется в своей деятельности Конституцией РФ, федеральными законами, актами Президента РФ и Правительства РФ, международными договорами России, а также Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 6081.

Структурно Министерство здравоохранения РФ состоит из следующих подразделений:

Министр, назначаемый Президентом РФ; Заместители министра; Помощники министра; Департаменты (всего —15):

организации медицинской профилактики, скорой, первичной медико-санитарной помощи и санаторно-курортного дела;
специализированной медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении;
медицинской помощи детям и службы родовспоможения;
образования и кадровых ресурсов;
охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека;
государственного регулирования обращения лекарственных средств;
лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий;
анализа, прогноза, развития здравоохранения и медицинской науки;
информационных технологий и связи;
имущественного комплекса;
международного сотрудничества и связей с общественностью;
финансово-экономический департамент;
правовой департамент;
департамент учетной политики и контроля;
департамент управления делами.

К полномочиям Министерства здравоохранения РФ Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...» (ч. 2 ст. 14) относит:

проведение единой государственной политики в сфере здравоохранения, разработку и реализацию программ формирования здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья, реализацию мер по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, оказанию медицинской помощи, санитарно-гигиеническому просвещению. Заметим, что данный закон в отличие от названного постановления Правительства РФ относит к полномочиям Минздрава России не выработку, а именно проведение государственной политики в сфере здравоохранения, хотя Конституция РФ (п. «в» ст. 14) возлагает это на Правительство РФ в целом;
установление требований к размещению медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
координацию деятельности в сфере охраны здоровья федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
утверждение порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации;
утверждение соответствующей номенклатуры в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских и фармацевтических работников, специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование);
утверждение типовых положений об отдельных видах медицинских организаций, включенных в номенклатуру медицинских организаций;
установление общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения;
установление порядка организации и проведения медицинских экспертиз;
утверждение порядка организации и проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинских изделий;
утверждение правил и методик в области статистического учета и отчетности, стандартов информационного обмена в сфере охраны здоровья, применяемых медицинскими и фармацевтическими организациями;
утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде;
утверждение порядка аттестации специалистов, имеющих высшее и среднее медицинское и (или) фармацевтическое образование для присвоения им квалификационной категории;
утверждение порядка организации направления граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории России за счет средств федерального бюджета;
утверждение порядка проведения медицинских осмотров;
утверждение перечня профессиональных заболеваний;
утверждение порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, медицинских изделий, форм рецептурных бланков на них, порядка оформления, учета и хранения этих бланков;
организация медицинской эвакуации граждан федеральными государственными учреждениями.

Министерство здравоохранения РФ осуществляет также иные полномочия, предусмотренные действующим законодательством (в частности, п. 7 и 8 ст. 15 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).

Как записано в вышеуказанном Положении, Министерство здравоохранения РФ наряду с разнообразными организационными, информационными и иными полномочиями осуществляет также нормотворческие функции. В частности, Минздрав России вносит в Правительство РФ проекты федеральных законов, нормативных правовых актов Президента РФ и Правительства РФ и другие документы, относящиеся к установленной сфере деятельности Министерства и к сферам деятельности подведомственных ему федеральной службы и федерального агентства, а также проект ежегодного плана работы и прогнозные показатели деятельности Министерства.

Кроме того, на основании и во исполнение Конституции РФ, федеральных законов, актов Президента и Правительства РФ Министерство самостоятельно принимает нормативные правовые акты. Всего Минздрав России имеет право издавать в установленном порядке в пределах своей компетенции нормативные правовые акты (судя по вышеуказанному Положению) по 208 вопросам здравоохранения и медицинской деятельности в Российской Федерации. Эти нормативные документы являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями, физическими и юридическими лицами независимо от форм собственности.

Так, в соответствии с п. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...», медицинская помощь оказывается в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, а также на основе Стандартов медицинской помощи, разрабатываемых Министерством здравоохранения РФ.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ утверждено более 60 Порядков оказания различных видов медицинской помощи. Все они размещены на официальном сайте Министерства. Распространенным нормативным актом Минздрава России является также Стандарт медицинской помощи. Этот медико-экономический документ разрабатывается в целях планирования и организации медицинской помощи (в том числе применительно к системе обязательного медицинского страхования (ОМС), и выравнивания на основе единых для всей страны стандартов финансовых условий, в которых функционирует система здравоохранения. На данный момент Минздравом России принято более 200 таких документов, продолжается разработка новых стандартов.

Некоторые управленческие полномочия в сфере охраны здоровья могут передаваться с федерального уровня в регионы — на уровень субъектов Российской Федерации, где они осуществляются соответствующими государственными органами. Согласно статье 15 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» к числу таких полномочий отнесены:

1) лицензирование: а) медицинской деятельности медицинских организаций; б) фармацевтической деятельности; в) деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)²За исключением деятельности, осуществляемой организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук.;

2) организация обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по перечню, утверждаемому Правительством РФ.

Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. Субвенции предоставляются в соответствии с бюджетным законодательством, носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. Общий объем средств, предусмотренных в федеральном бюджете в виде субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации, определяется на основании установленных методик, утверждаемых Правительством РФ.

Функции по контролю и надзору в сфере охраны здоровья осуществляет уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, каковым является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения , действующая на основании одноименного Положения, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323 (с последующими изм. и доп.) В структуру Федеральной службы входит не только центральный аппарат, но и межрегиональное информационно-аналитическое управление, управления Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации, а также подведомственные федеральные государственные бюджетные учреждения (Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы, Информационно-методический центр по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения, Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники).

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья...» (п. 9 ст. 15) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения:

ведет единый реестр лицензий, в том числе лицензий, выданных в установленном порядке органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации установленных законом полномочий с правом направления предписаний об устранении выявленных нарушений и о привлечении к ответственности должностных лиц.

Согласно указанному Положению Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения осуществляет государственный контроль:

над обращением медицинских изделий,
качества и безопасности медицинской деятельности,
над применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

А также осуществляет контроль над реализацией региональных программ модернизации здравоохранения и мероприятий по модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.

Проводит мониторинг:

ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;
безопасности медицинских изделий (регистрацию побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обращении медицинских изделий).

Размещает: по результатам мониторинга безопасности лекарственных препаратов на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о принятых решениях о внесении изменений в инструкцию по применению лекарственного препарата, о приостановлении применения, об изъятии из обращения или о возобновлении применения такого препарата.

Осуществляет:

в установленном порядке проверку деятельности организаций здравоохранения, аптечных учреждений, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, других организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения;
лицензирование отдельных видов деятельности;
государственную регистрацию и ведет регистр медицинских изделий;

Выдает:

разрешение на транзит через территорию России сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ;
разрешение на ввоз в Россию медицинских изделий в целях их государственной регистрации.

Принимает участие в пределах компетенции в ведении федеральных информационных систем, федеральных баз данных в сфере здравоохранения.

Осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента и Правительства РФ.

Значительная часть важных управленческих функций и полномочий в сфере охраны здоровья возложена на органы государственной власти субъектов Российской Федерации. На региональном уровне в системе здравоохранения управленческие полномочия осуществляют министерства (управления, департаменты) здравоохранения региональных администраций и правительств в субъектах Российской Федерации.

В соответствии со ст. 16 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся:

защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья;
разработка, утверждение и реализация программ развития здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний, организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения;
разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования;
формирование структуры исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, и установление порядка их организации и деятельности;
организация оказания населению первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации;
создание в пределах компетенции, определенной законодательством, условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан;
организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи;
организация осуществления мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан;
организация осуществления мероприятий по проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации, а также санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в соответствии с российским законодательством;
организация обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности;
координация деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;
информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий;
установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами;
обеспечение разработки и реализация региональных программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация;
установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях.

Отдельные из указанных полномочий могут быть переданы органами государственной власти субъектов Российской Федерации для осуществления органам местного самоуправления в соответствии с Федеральными законами: от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». В этих случаях оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения.

Кроме того, ряд полномочий в сфере охраны здоровья осуществляется непосредственно высшим должностным лицом (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти) субъекта Российской Федерации в рамках совместной компетенции с федеральными органами. В частности, высшее должностное лицо (губернатор) субъекта Российской Федерации:

по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (т.е. с Министерством здравоохранения РФ) назначает на должность (освобождает от должности) руководителей региональных органов исполнительной власти, осуществляющих переданные им полномочия (т.е. министра или начальника управления (департамента) здравоохранения соответствующего субъекта Российской Федерации);
утверждает по согласованию с министерством здравоохранения РФ структуру органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих переданные им полномочия (т.е. структуру министерства или управления (департамента) здравоохранения соответствующего субъекта Российской Федерации);
организует деятельность по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами, другими нормативными правовыми актами и иными правовыми документами (инструкциями, методическими указаниями);
вправе до утверждения федеральных регламентов утверждать региональные административные регламенты предоставления государственных услуг и исполнения государственных функций в части переданных полномочий (которые не могут противоречить действующим нормативным правовым актам и которые разрабатываются с учетом требований к федеральным регламентам предоставления и исполнения государственных функций);
обеспечивает своевременное представление в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти (т.е. в Министерство здравоохранения РФ) в установленной форме ежеквартального отчета о расходовании предоставленных субвенций сведений о лицензиях, выданных в соответствии с переданными полномочиями, о достижении целевых прогнозных показателей в случае их установления, экземпляров нормативных правовых актов, издаваемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий, и иной информации, предусмотренной нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения РФ;
обеспечивает ведение регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих определенными заболеваниями и нуждающихся в специальных лекарственных препаратах, и своевременное представление содержащихся в нем сведений в Министерство здравоохранения РФ.

Муниципальную систему здравоохранения (ч. 4 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...») составляют: 1) органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья; 2) подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации. Поэтому естественно, что органы местного самоуправления (представительные органы городских округов (Городов) и муниципальных районов и соответствующие местные администрации) осуществляют значимые функции и полномочия в сфере муниципальной системы здравоохранения.

В соответствии с Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», местные органы власти самостоятельны, не подчиняются региональному руководству, но должны выполнять требования федеральных и региональных законов и иных нормативных правовых актов (в том числе правовых актов Министерства здравоохранения РФ), регулирующих отношения в системе здравоохранения и медицинскую деятельность. В основном функции и полномочия местных администраций направлены на то, чтобы обеспечить местное население медицинским обслуживанием в объеме и на условиях, указанных федеральным законодательством. Наделе же это во многом обусловлено уровнем и объемом финансирования здравоохранения, медицинской помощи и лекарственного обеспечения за счет федерального и регионального бюджетов.

Как отмечено в ст. 17 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...», к полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов (за исключением территорий, отнесенных к закрытым административно- территориальным образованиям и некоторым другим территориям — см. ст. 42 указанного Федерального закона) в сфере охраны здоровья относятся:

создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации в пределах полномочий, установленных Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;
обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи им в установленном законом порядке соответствующих полномочий;
информирование населения муниципального образования, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий;
участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов;
участие в реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;
реализация мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта Российской Федерации;
создание в соответствии с законом благоприятных условий в целях привлечения медицинских и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях.

Заметим, что перечисленных полномочий (за исключением первого) нет в Федеральном законе «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

В то же время в этом законе в перечне вопросов местного значения муниципального района (п. 22 и 26 ч. 1 ст. 15) и городского округа (города) (п. 19 и 30 ч. 1 ст. 16) имеется: создание, развитие и обеспечение охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на соответствующей территории, а также обеспечение условий для развития на территории муниципального района, городского округа физической культуры и массового спорта, организация проведения официальных физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья (ч. 5 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). К частной системе здравоохранения относятся также физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей.

Они создаются и финансируются различными частными организациями и предпринимателями (физическими лицами) в рамках рыночных отношений и в соответствии с гражданским и финансовым законодательством. Однако медицинская деятельность, медицинская помощь и медицинские услуги осуществляются такими организациями в соответствии с законами и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере здравоохранения и медицинской деятельности.

Что касается финансирования охраны здоровья граждан в Российской Федерации, то оно осуществляется из разных источников и предусматривает как бесплатное оказание гражданам медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней (федерального, регионального и местного) и средств обязательного медицинского страхования, так и за счет средств организаций и самих граждан, в том числе за счет добровольных пожертвований. Расходы на здравоохранение и медицинское обслуживание ежегодно включаются отдельной строкой в бюджеты, которые формируются, утверждаются и исполняются уполномоченными государственными органами и органами местного самоуправления в соответствии с Бюджетным кодексом РФ и иным финансовым законодательством. Эти вопросы изучаются в рамках самостоятельной темы настоящего курса.

Правовое положение учреждений здравоохранения и медицинских организаций. Как бы ни рассматривалась система здравоохранения — достаточно узко или более широко, в любом случае ее основой являются медицинские учреждения и организации, оказывающие медицинскую помощь и медицинские услуги гражданам. Ежедневный доступ граждан к медицинской помощи и лечению обеспечиваются именно этими субъектами системы здравоохранения.

Помимо органов публичной власти и управления в системе здравоохранения функционирует много иных учреждений и организаций. Длительное время в официальных документах и литературе структуры, оказывающие медицинскую помощь населению, именовались медицинскими (лечебно-профилактическими) учреждениями либо учреждениями здравоохранения. Смотрите, например, действующий пока приказ Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 г. № 627 (с изменениями по состоянию на 19.11.2008 г.) «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

Теперь в официальный оборот введен термин «медицинская организация». В п. 11 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» определено, что медицинская организация - это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном российским законодательством. К медицинским организациям приравниваются также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. В то же время законодательство о здравоохранении и медицинской деятельности распространяется на иные юридические лица (независимо от организационно-правовой формы), осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность. Несомненно, нынешнее официальное понятие «медицинская организация» является более широким по отношению к понятию «медицинское учреждение».

В настоящее время в России функционируют многочисленные медицинские организации различных организационно-правовых форм и наименований (государственные и муниципальные бюджетные учреждения, государственные и муниципальные автономные учреждения, частные медицинские учреждения, фонды, общества с ограниченной ответственностью, медицинские центры и кабинеты индивидуальных предпринимателей и др.).

Медицинские организации классифицируются по разным основаниям, в том числено организационно-правовым формам, территории действия и специализации (профилю медицинской деятельности).

Существуют многопрофильные учреждения, осуществляющие диагностику и лечение широкого спектра заболеваний. Есть специализированные — оказывающие медицинскую помощь в рамках одного из разделов медицины или осуществляющие лечение определенного вида или класса заболеваний. Среди специализированных медицинских организаций широко представлены: диагностические, терапевтические, хирургические, педиатрические; гинекологические, гериатрические, инфекционные, кардиологические, кожно-венерологические, маммологические, наркологические, онкологические, офтальмологические, психоневрологические, пульмонологические, стоматологические, противотуберкулезные, урологические, физиотерапевтические, эндокринологические и др., (больницы, диспансеры, центры, клиники, институты, поликлиники, лаборатории, отделения, кабинеты и др.).

Есть и такие специальные медицинские учреждения, как: курортные, восстановительного лечения, медико-социальной реабилитации, профилактические, косметологические, врачебно-физкультурные и лечебной медицины, станции скорой медицинской помощи, отделения переливания крови.

Департамент здравоохранения города Москвы, например, распределил (классифицировал) столичные учреждения здравоохранения по уровню оказания медицинской помощи на 4 уровня (класса): 1) учреждения здравоохранении (юридические лица), оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную специализированную помощь; 2) такие же учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую помощь (без высокотехнологичной медицинской помощи); 3) учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную и первичную медико-санитарную помощь (на базе которых имеются монопрофильные и многопрофильные специализированные межмуниципальные центры); 4) учреждения здравоохранения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.

Традиционно наиболее известными и доступными для российских граждан медицинскими учреждениями являются больницы и поликлиники. На их базе активно осуществляется стационарная и амбулаторная медицинская помощь.

Больница — многопрофильное медицинское учреждение, обеспечивающее полный комплекс лечения больных и наблюдение за ними в стационарных условиях (диагностику заболеваний, неотложную терапию, лечение и реабилитацию после перенесенных болезней). Как правило, больница включает несколько отделений (поликлиника, педиатрическое, скорая медицинская помощь и др.).

Больницы как учреждения с высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса имеют соответствующее медицинское оборудование, медицинские кадры, лекарственные средства, мягкий инвентарь и другие ресурсы, что позволяет предоставлять пациентам все виды услуг, в том числе хирургическое вмешательство и иные процедуры.

Среди медицинских организаций (учреждений) достаточно распространенный тип — больница. Обычно в крупных городах (региональных центрах) функционирует одна (иногда—две) государственная бюджетная многопрофильная больница (областная, краевая, республиканская). Это, как правило, крупнейшее в регионе многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в состав которого входят несколько десятков клинических подразделений, акушерский стационар, консультативно-диагностическая поликлиника, диагностические службы и др. Такое учреждение имеет лицензию на осуществлении нескольких десятков видов медицинской деятельности.

Помимо многопрофильной клинической больницы, а также детской больницы в региональных столицах имеются специализированные больницы (инфекционная, психиатрическая, туберкулезная и т.д.). Лечиться в таких больницах может любой житель субъекта Российской Федерации.

В городах (городских округах), как правило, функционирует городская многопрофильная больница для взрослых и детская городская больница. В региональных центрах имеются также участковые и городские специализированные больницы. В городах большинство учреждений первичного медицинского обслуживания, поликлиники, лечебные отделения и диагностические центры обычно являются учреждениями муниципального подчинения.

В сельской местности медицинские учреждения муниципальных районов обычно представлены центральной районной больницей (ЦРБ) — примерно на 100-200 коек, на базе которой часто действуют поликлиника, педиатрическое отделение. Имеются также иные лечебные отделения, амбулатории и фельдшерские медицинские пункты.

Работу больницы возглавляет и организует главный врач. В больницах существует, как правило, двухступенчатая система обслуживания больных (врач, медицинская сестра), реже—трехступенчатая (врач, медицинская сестра, младшая медицинская сестра). Важнейшие направления работы: стационарное, поликлиническое, организационно-методическое, административно-хозяйственное и др. Каждое из направлений курируют соответствующие заместители главного врача.

Во многих случаях поликлиника является структурным подразделением больницы. В то же время функционируют самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения (поликлиники и амбулатории). Поликлиника — многопрофильное или специализированное лечебно-профилактическое медицинское учреждение для оказания медицинской помощи приходящим больным и больным на дому.

Поликлиники многопрофильные могут иметь различный статус: городская (для обслуживания больных жителей города); районная центральная (для обслуживания жителей райцентра и других сельских поселений района); детская (для обслуживания детей в возрасте до 18 лет); ведомственная (для обслуживания работников определенной отрасли, сферы); гарнизонная (для обслуживания больных военнослужащих из состава соответствующего гарнизона) и др.

Помимо больниц и поликлиник наиболее распространены и другие медицинские организации (лечебно-профилактические учреждения). Амбулатория (лат. ambulatorius — совершаемый на ходу) — медицинское учреждение, оказывающее помощь приходящим больным и на дому, но не предоставляющее больничных мест. В отличие от поликлиники амбулатория оказывает услуги только по основным медицинским направлениям, таким как терапия, хирургия, стоматология (иногда и по педиатрии, акушерству и гинекологии).

Диспансер как специальное лечебно-профилактическое учреждение оказывает медицинскую помощь больным с определенными хроническими и рецидивирующими болезнями и осуществляет систематическое наблюдение за состоянием их здоровья. Основная функция диспансера — мониторинг и лечебно-профилактическая помощь определенному контингенту пациентов. Поэтому он осуществляет учет нуждающихся в лечении, обеспечивает выявление больных на ранней стадии заболеваний путем систематических массовых и целевых обследований населения и другими способами.

Диагностический (консультативно-диагностический) центр (стоматологический, косметический, медико-генетический, перинатальный, планирования семьи и репродукции и др.). Большинство из них не имеют самостоятельного подчинения, созданы и функционируют на базе больниц и поликлиник. Центр позволяет обследовать пациентов с различными заболеваниями, не прибегая к госпитализации, обеспечить их доступной и квалифицированной медицинской помощью в амбулаторных условиях. Современные технические возможности лучевых, эндоскопических, биохимических, иммунологических, электрофизиологических и иных диагностических исследований позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии организма, распознать сложные заболевания.

Медико-санитарная часть (МСЧ) — специализированное подразделение, оказывающее медицинскую помощь работникам предприятий различных форм собственности (промышленности, строительства и др.). Как правило, это комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут входить (в зависимости от численности обслуживаемого контингента) поликлиника, фельдшерский здравпункт, стационар, а иногда санаторий-профилакторий, диетическая столовая и др. Обычно медсанчасти организованы на больших промышленных предприятиях для оказания многопрофильной медицинской помощи работникам, а также их семьям.

Здравпункт — структурное подразделение медицинского учреждения, организуемое на промышленном предприятии, в детском саду, школе, высшем и среднем учебном заведениях. Основная задача — оказание первой медицинской помощи при травмах, отравлениях и острых заболеваниях. Помимо этого, здравпункты проводят плановые профилактические осмотры и иные мероприятия, которые направлены на снижение заболеваемости.

Санаторий — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее услуги по лечению и оздоровлению, когда в качестве лечебно-реабилитационных и общеоздоровительных средств используются преимущественно природные физические факторы в сочетании с диетотерапией, лечебной физкультурой и аппаратной физиотерапией. Санатории находятся, как правило, в курортных зонах. Местные санатории обычно располагаются в загородных зонах с благоприятными ландшафтными и микроклиматическими условиями.

Имеются также родильные дома, родовспомогательные учреждения, женские консультации, медико-социальные больницы (дома) сестринского ухода, хосписы и др.

Обслуживая граждан, медицинские организации чаще всего используется участковый принцип, в основе которого разделение территорий на врачебные участки (фельдшерский, терапевтический, врача общей практики (семейного врача), комплексный, акушерский, приписной). Обычно на участке работают участковые врач и медицинская сестра. Численность взрослого населения на врачебном участке составляет от 1200 до 2000 чел.²См. Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. Утверждено приказом Министра здравоохранения РФ от 15.05.2012 г. №543н. .

Наряду с участковым в системе здравоохранения реализуется также принцип специализированной медицинской помощи. Выделяют 4 уровня (степени) специализации:

поликлиника, в штате которой помимо врача-педиатра общей практики предусматриваются врачи-специалисты (окулист, оториноларинголог, хирург, невропатолог и др.);
консультативно-диагностические центры общего профиля городские и окружные (для крупных городов);
специализированные региональные и городские центры (диспансеры): кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологические, неврологические, гематологические и др.;
региональные специализированные больницы и специализированные отделения (центры, лаборатории) стационаров, клиники научно-исследовательских институтов, медицинских университетов и академий.