Страховое право

Медицинское страхование

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет давнюю традицию.

Понятие добровольного медицинского страхования — сугубо американское. Европа развивает другой вид страхования — обязательное страхование, или национальную (государственную) медицину, оставив нишу и для добровольною страхования, но совсем небольшую. Даже соседствующая с Америкой Канада с этой точки зрении ближе к Европе. В Канале существует обязательное медицинское страхование.

В начале XX в. во многих европейских странах были приняты законы об обязательном медицинском страховании, которые скрепили отношения трудящихся и предпринимателей, государства и его граждан. Согласно этим законам взносы за предоставление медицинских услуг частично оплачивали сами рабочие и предприниматели (от 25 до 40%). Государство также вносило средства в систему оплаты предоставляемой медицинской помощи. Стремление государства к контролю воплотилось в создании государственной (национальной, бюджетной) медицины. В таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и др., медицинское страхование постепенно трансформировалось в государственную медицину.

В современных государствах существуют, дополняя друг друга, следующие формы организации медицинской помощи:

• платная (частная) медицина;
• добровольное медицинское страхование;
• обязательное медицинское страхование;
• национально-государственная система здравоохранения.

Одним из признаков благополучия общества считается способность государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Государственное здравоохранение предполагает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп. Альтернативой государственной медицине являются добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина.

Для самого многочисленного среднего класса особенно актуально добровольное медицинское страхование, даже несмотря на то, что часть средств вносят сами застрахованные. Эти расходы они готовы нести в обмен на более высокое качество медицинского обслуживания. Страховые компании, предлагая полис добровольного медицинского страхования, подтверждают его своей ответственностью за каждый страховой случай, гарантируя полноценную диагностику, лечение и соответственно корректный диагноз. Граждане, стоящие на верхней ступени социальной лестницы, предпочитают частную медицину.

Обязательное медицинское страхование по уровню и объему сервиса схоже с государственной медициной, но несет новые обязательства, а значит, предполагает ответственность перед клиентом. Добровольное медицинское страхование строго контролирует уровень оказываемой помощи, дополняя ее более качественным сервисом. Частная медицина стремится соединить высокий профессионализм и максимальный комфорт.

В настоящее время можно выделить три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения:

1. преимущественно государственная в Великобритании и Канале;
2. преимущественно страховая — в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии, некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле (в этих странах проживает более 1 млрд. человек);
3. преимущественно частная (платная) — в США.

Преимущественно государственная система здравоохранения развивались как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций.

Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения в Великобритании, создававшаяся с учетом опыта СССР, отличается высокой эффективностью и доступностью при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов и, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения.

Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств» застрахованным выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.

Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников: страховые взносы работодателей, работников, средства государственного бюджета. Так, в Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90% населения (8% пользуются частным медицинским страхованием, за 2% неимущих платит государство). Эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевании для всех застрахованных.

В Бельгии раньше, чем в других странах, была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом. 98% бельгийцев охвачено ОМС и только 1% — частным. Управление системой медицинского страхования осуществляет Национальный институт по болезни и инвалидности. Коммерческие страховые компании не имеют своей ниши в системе медицинского страхования. Высокий уровень социальной защиты, высокий охват государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключили острую необходимость развития частного страхования.

Современное состояние общественного здоровья Японии характеризуется очень высокими показателями. Например, продолжительность жизни достигает 80 лет, т.е. самая высокая для развитых стран мира (для сравнения: в России — 60 лет), младенческая смертность составляет 4.4 случая на 1000 рожденных — самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации медицинского страхования в Японии, в основе которого — национальная система обязательного медицинского страхования.

Высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей. Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь независимо от уровня доходов. Врачи не только выписывают лекарства, но и обеспечивают ими пациентов. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению медикаментов на душу населения.

Преимущественно частная система Медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и практическим отсутствием государственного регулирования. Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого. Добровольной системой медицинского страхования охвачено более 80% населения. В США функционирует примерно 1500 частных страховых компаний, из них одна является наиболее крупной и известной — «Синий Крест и Синий Шит».

В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение 1 трлн. долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

Зачастую медицинское страхование в США оплачивается работодателями. В наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.

Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги»: работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом, а затем страховая компания оплачивает чеки, пре лета ал е иные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный.

Существует альтернатива — страхование так называемых управляемых услуг. Число охваченных им американцев быстро увеличивается — более 31 млн. человек и начале 1990-х голов. В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также с учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.

Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании «платы за услуги» оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), которое оплачивается работодателями, а также правительством. Тем не менее на долю граждан приходится значительная часть расходов на предоставленные медицинские услуги. Эти платежи принято считать механизмом регулирования и соответствующего снижения расходов (если работник оплачивает часть расходов самостоятельно, он реже обращается к врачу).

В США медицинское страхование обычно покрывает стоимость пребывании в стационаре и связанные с этим расходы. Но не всегда полис ДМС распространяется на амбулаторное лечение (все зависит от выбранного и оплаченного клиентом плана). Диагностические исследования, которые «выпадают» из утвержденной страховой компанией схемы, клиент может оплатить самостоятельно.

Что касается лекарств, то почти всегда часть их стоимости не покрывается страховой компанией (около 10%). При этом собственные расходы пациента составляют от 2 до 15 долл. на каждый рецепт. Для тех, кто принимает несколько препаратов в день, они могут составить довольно крупную сумму.

Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением.

В ходе проведения экономических и социальных реформ в России был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматривающий введение с 1993 г. в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) и страхование лекарственного обеспечения (СЛО) наиболее важные элементы системы социального страхования, призванные обеспечить охрану здоровья и получение необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых базовой федеральной и территориальными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов и предоставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и территориальных внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Минимальные стандарты и размеры медицинской помощи в ОМС устанавливаются федеральной программой ОМС.

Страхователями в ОМС, уплачивающими страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели (для работающих граждан) и местные органы исполнительной власти (для неработающего населения), а застрахованными — все население. Страховщиками обычно являются страховые компании, имеющие соответствующие лицензии; в отдельных регионах страховщиками выступают территориальные фонды ОМС.

Страховщики отвечают за организацию учета обращений застрахованных в лечебные учреждения и на основании этих данных получают в фонде ОМС средства для оплаты медицинских услуг лечебным учреждениям.

По мнению большинства специалистов, существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования носи нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан России становится все более актуальной задачей. Все те принципы, которые были заложены в эту систему, в условиях дефицита средств просто не срабатывают, поэтому готовится реформа финансирования здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования, направленная на повышение прав застрахованных, предоставляющая им право выбора страховой компании, полный перевод финансировании медицинских учреждений на страховые механизмы и введение страхования лекарственного обеспечения.

Предложенный Федеральным фондом ОМС механизм участия страховщиков в организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ЛС) по рецептам врача (фельдшера) граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, основан на следующих принципах:

• получение страховщиком средств от территориального фонда ОМС согласно представленному им списку застрахованных граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств (ЛС) в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ на основе подушевого норматива, утверждаемого Министерством здравоохранения и социального развития РФ по согласованию с Министерством финансов РФ;
• оплата страховщиком фармацевтической организации расходов на отпуск ЛС на основе фактически произведенного отпуска, подтвержденных документами на оплату с учетом действующих по законодательству льгот, перечня ЛС, перечня медицинских учреждений и врачей (фельдшеров), имеющих права выписки льготных ЛС, и с учетом стандартов медицинской помощи;
• отчетность перед территориальным фондом ОМС о потраченных на СЛО средствах.

Списки граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, предоставляют территориальные отделении ПФР. Цены на лекарственные средства должны соответствовать ценам, установленным и зарегистрированным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Предполагается, что страховщики будут получать не все, а только часть средств по СЛО (страховой платеж будет меньше страховой суммы), т.е. этот вид страхования в отличие от ОМС станет рисковым.

Добровольное медицинское страхование во многом аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель — и ре доставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премии страхователей. Однако эта общая цель в ДМС достигается иными средствами:

1. добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного осуществляется полностью на коммерческих условиях;
2. как правило, добровольное медицинское страхование является дополнением к системе обязательного, обеспечивающим возможность получения гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины;
3. если ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия;
4. участие в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечении, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.

В России и отличие от многих развитых стран ДМС не обеспечивает страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечаюсь, страхованием от несчастного случая в обязательной или добровольной форме.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».

Цель добровольного медицинскою страхования — обеспечение расходов на рекомендуемое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины, а также потребностей и финансовых возможностей клиентов, страховые компании разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых тара тируете я полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым лимитом, т.е. без ограничения страховой суммы.

Программы добровольного медицинского страхования различаются набором заболеваний, местом и методами их лечения, медикаментозным обеспечением, сервисным обслуживанием и условиями реабилитации. Эти условия и определяют стоимость страховой программы, а страховой платеж дополнительно зависит от возраста и, если это предусмотрено договором, результатов предварительного (предстрахового) обследования застрахованного.

Предлагаемые сейчас на рынке программы можно условно разделить на корпоративные и семейные («Личный доктор», «Семейный врач» и т.д.). На корпоративном рынке наиболее востребованы программы: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, включая стоматологическое лечение, услуги скорой медицинской помощи, стационарное лечение, реабилитационно-восстановительное (санаторное) лечение, в том числе за рубежом, медикаментозное обеспечение. В последние годы активно используются программы «Врач фирмы», «Личный врач».

Наряду с классическим (рисковым) медицинским страхованием на рынке востребовано и так называемое депозитное медицинское страхование, когда медицинская помощь застрахованным предоставляется в пределах заранее оговоренной со страхователем суммы.

В рисковом медицинском страховании страховая сумма (лимит ответственности страховщика) существенно превышает страховой взнос. Такое классическое страхование используется преимущественно в крупных городах.

Рост объемов российского рынка добровольного медицинского страхования по итогам 2003 г. составил 165%, а к 2010 г. ожидается рост объема премии по ДМС в 6—8 раз.

Среди основных препятствий на пути развития рынка ДМС эксперты называют ограниченные возможности медицинской базы и отсутствие массового продукта для частных лиц. В то же время потребность в добровольном страховании неодинакова в разных регионах России. Наибольший спрос на эту услугу наблюдается в Москве.