Обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

⇐ Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ обеспечение по страхованию это

страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право в соответствии с указанным Федеральным законом.

Виды обеспечения по страхованию установлены в ст. 8 Закона. Обеспечение по страхованию осуществляется:

в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
в виде страховых выплат:
- единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;
- ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;
в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая:
- на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
- приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;
- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
- профессиональное обучение (переобучение).

Оплате подлежат также дополнительные расходы:

а) на проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

б) медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно; изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов; обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт; обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы.

При этом оплата дополнительных расходов, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством РФ.

Возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляется причинителем вреда.

Возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда в общем порядке в соответствии с нормами гражданского права.

Федеральным законом от 8 февраля 2003 г. № 25-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2003 год» установлен минимальный размер пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, он не может быть ниже минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом.

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством Российской Федерации о пособиях по временной нетрудоспособности (ст. 9 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ).

Пособие по временной нетрудоспособности исчисляется из среднего заработка застрахованного лица, рассчитанного за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу наступления временной нетрудоспособности. В заработок, исходя из которого исчисляется пособие по временной нетрудоспособности, включаются все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, учитываемые при определении налоговой базы по единому социальному налогу, зачисляемому в Фонд социального страхования РФ, в соответствии с гл. 24 части второй НК РФ (ст. 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию»).

Единовременные страховые выплаты согласно ст. 10 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ назначаются и выплачиваются застрахованному либо лицу, имеющему право на получение такой выплаты, если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного. Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного — лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.

Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете ФСС РФ на очередной финансовый год.

Размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в 2009 г., предусмотренный ст. 11 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ, определяется в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности застрахованного лица исхода из максимальной суммы 58500 руб. (п. 3 ст. 8 Федерального закона от 21 июля 2007 г. № 183-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов»).

В случае смерти застрахованного лица единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном максимальной сумме.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности определяется учреждением медико-социальной экспертизы на основе Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789.

Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в соответствии с Временными критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Минтруда России от 18 июля 2001 г. № 56.

В случае если у пострадавшего наступила полная утрата профессиональной трудоспособности вследствие резко выраженного нарушения функций организма при наличии абсолютных противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности 100%.

В случае если пострадавший может выполнять работу лишь в специально созданных условиях, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 70 до 90%. Если он утратил способность продолжать профессиональную деятельность вследствие умеренного нарушения функций организма, но может в обычных производственных условиях выполнять профессиональную деятельность более низкой квалификации, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 40 до 60%. Если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 10 до 30%.

Одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности учреждение медико-социальной экспертизы при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом.

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахованным в течение всего периода стойкой утраты профессиональной трудоспособности, а в случае смерти застрахованного — лицам, имеющим право на их получение, в периоды, установленные п. 3 ст. 7 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ.

Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на очередной финансовый год. В 2009 г. максимальный размер ежемесячной страховой выплаты составил 45 020 руб.

Расходы ФСС РФ на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний ежегодно растут. Так, в 2006 г. оплата указанных расходов увеличилась на 0,334 млрд руб. (13,6%) и составила более 2,794 млрд руб., в том числе в процентном отношении:

путевки на санаторно-курортное лечение для пострадавших — 66;
ремонт и изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов —11;
приобретение лекарств и изделий медицинского назначения — 6;
обеспечение транспортными средствами — 3;
лечение непосредственно после тяжелых случаев — 2;
посторонний бытовой уход — 1.

Ответственность субъектов страхования

Страховщик за счет средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний производит единовременные и ежемесячные страховые выплаты застрахованным и лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, оплату дополнительных расходов застрахованного на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, а также осуществляет иные расходы в случаях, установленных федеральными законами.

Страхователь несет ответственность за неисполнение возложенных на него обязанностей по своей регистрации (перерегистрации) у страховщика, своевременную и полную уплату страховых взносов, своевременное представление страховщику установленной отчетности, а также за своевременную и полную уплату страховых выплат застрахованным, назначенных страховщиком. При задержке уплаты страхового взноса страхователь уплачивает страховщику пеню. Задолженность по страховым взносам, начисленная пеня взыскиваются страховщиком со страхователя — юридического лица в бесспорном порядке, со страхователя - физического лица — на основании решения суда.

Страхователь несет ответственность за достоверность представляемых сведений, необходимых для получения застрахованным обеспечения по страхованию. В случае недостоверности указанных страхователем сведений излишне понесенные расходы на обеспечение по страхованию в счет уплаты страховых взносов не засчитываются.

Страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ.

Застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат. В случае сокрытия или недостоверности указанных ими сведений, необходимых для подтверждения права на получение обеспечения по страхованию, застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, обязаны возместить страховщику излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда.